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编号编号
工伤认定申请表
申请人申请人
受伤害职工受伤害职工
申请人与受伤害职工关系申请人与受伤害职工关系
申请人地址申请人地址
联系电话联系电话
填表日期填表日期
劳动和社会保障部制
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填表说明
1用钢笔或签字笔填写字体工整清楚2申请人为用人单位或工会组织的在名称处加盖公章3事业单位职工填写职业类别企业职工填写工作岗位或工种类别4伤害部位一栏按伤害部位分类表填写见附表一5首次诊断时间一栏职业病者按职业病确诊时间填写受伤或死亡的按初诊时间填写附病历6职业病名称按照职业病诊断证明书或职业病诊断鉴定书填写接触职业病危害时间按实际接触时间填写不是职业病的不填7事故类别按事故分类表见附表二填写8受伤害经过简述应写清事故时间地点当时所从事的工作受伤害的原因以及伤害部位和程度有现场目击证人的由目击证人出具证人证言并附上证人的身份证复印件和联系电话职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业起止时间确诊结果属于下列情况应提供相关的证明材料1因履行工作职责受到暴力伤害的提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明2由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的提交公安交通管理部门的责任认定书或其他有效证明3因工外出期间由于工作原因受到伤害的提交公安部门证明或其他证明发生事故下落不明的认定因工死亡需提交人民法院宣告死亡的结论4在工作时间和工作岗位突发疾病死亡或在48小时内经抢救无效死亡的提交医疗机构的抢救和死亡证明5属于抢险救灾等维护国家利益公众利益活动中受到伤害的按照法律法规规定提交有效证明6属于因战因公负伤致残的转业复员军人旧伤复发的提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的鉴定结论9受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定以上所填内容是否真实10用人单位意见栏单位应签署是否同意申请工伤认定所填情况是否属实法定代表人签字并加盖单位公章11劳动和社会保障行政部门经办人审查资料和受理意见栏应填写申请人交表时间补正材料的情况是否受理的意见12申请工伤认定时已参保职工需提r
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