危重护理记录缺陷原因分析与对策
来源中华医护好网学术部推荐作者张剑发布时间201309131110浏览次数：133
危重护理记录缺陷原因分析与对策张剑丹东市人民医院辽宁丹东118000摘要目的完善危重患者护理记录书写，提高护理记录书写质量。方法随机抽取危重病人护理记录925份，由护理部专人按卫生部下发的《病历书写基本规范（试行）》的相关规定及《医疗事故处理条例》进行质量检查。结果发现危重护理记录存在内容空洞不完整、缺乏连续性、准确性、记录不及时不客观、字迹潦草、内容与医生病历或医嘱不符、缺乏告知宣教记录等。结论加强护士的法律意识、规范护理行为、强化专业知识和病历书写知识培训、加强医护、护患间的沟通交流，保证护理记录的真实性、科学性及完整性，提高护理记录书写质量。关键词护理记录；缺陷分析；对策
危重护理记录是护理人员对重症患者病情观察和实施护理措施的原始文字记载，是危重症患者护理工作的重要组成部分1，也是重要的法律证据。重症护理记录的书写必须及时、准确、完整、规范，并妥善保管2。然而实际工作中护理记录还存在诸多问题，本文针对护理记录书写中存在的缺陷和不足，进行分析，提出防范措施。1资料与方法随机抽取我院2010年1月2011年1月危重病人护理记录925份，由护理部病历质量检查小组，按照卫生部下发的《病历书写基本规范（试行）》的相关规定及《医疗事故处理条例》进行质量检查和评价。2护理记录中存在的主要缺陷21内容空洞、不完整危重护理记录是一种完整的客观的资料，只有完整的资料才能准确的反映病情转归。在925份护理记录中，有53份占58存在记录内容公式化，护理措施及过程记录不全面等情况。211对发现的病情变化或护理问题有处理、措施但无结果212对发现的病情变化或护理问题有结果但无处理过程如12月3日15：00为病人拔除导尿管。之前既没有留置导尿的记录，也没有留置导尿过程的观察记录。213护理记录记录内容不完整如患者重症监护期间留置导尿，留置及过程的观察都很好，但转科、转院、出院等未记录尿管是否拔除。214对专科护理重点观察和检查记录不详或无记录如脑出血患者未记录瞳孔、反射等情况；骨科未记录足背动脉搏动、皮温等情况。215病人的特殊用药、特殊治疗、特殊检查、用药后的反应等无记录。216在转科交接过程中，护理记录页数的丢失或交接过程内容不完整。22记录不连贯，缺乏连续性危重护理记录必须体现护理工作的连续性，因为护理记录r