附件5
2015年度卫生专业技术资格考试登记表
报名点：姓名彭洁中南大学药学院性报名序号：别女国籍地区档案号：中国（内地）考生照片
工作单位通信地址第一学历最高学历
身份证号码
360321
湖南省长沙市岳麓区桐梓坡路172号本科本科2014药学（师）毕业时间毕业时间2014062014061毕业学校及专业毕业学校及专业现职称及取得时间手机江西中医药大学药学江西中医药大学药学无150相关专业知识专业实践能力
参加工作时间报考专业
本专业工作年限级别
初级（师）
基础知识报考科目专业知识
我已仔细阅读《专业技术人员资格考试违纪违规行为处理规定》及考试报名条件等文件，清楚并理解相关内容。在此我郑重承诺：一、自觉遵守专业技术人员资格考试等有关文件规定，二、真实、准确地提供本人信息、证明资料、证件等相关材料；三、如资格审查发现虚假情况或不符合报考条件报考的，愿承担全部责任，并按规定接受相关处分。报考人（本人）签名：联系电话：年月日
报名资格审查
经审核，该同志所提供的学历、资历真实、准确。单位意见经办人签名：联系电话：年月日（章）
f市州卫生职改部门资格审查意见
经审查，该同志所提供的学历、资历真实、准确。经办人签名：联系电话：年月日（章）
发证审查
市州人社职改部门资格审查意见
经审查，该同志所提供的学历、资历真实、准确。经办人签名：联系电话年月日（章）
省资格考试部门意见
该同志经全国卫生专业技术资格考试，全部规定科目成绩合格。经办人签名：年月日（章）
考试日期省职改办会同省卫计委职改办发证审核意见
资格证书编号经审查，该同志所提供的学历、资历真实、准确。经办人签名：年联系电话月日（章）经审查，该同志所提供的学历、资历真实、准确。经办人签名：年月联系电话日（章）
颁发资格证书部门意见
该同志具备经办人签名：
资格。年月日（章）
一、填表注意事项：1、此表用A4纸双面打印（一式一份），交单位审核盖章。2、此表所有栏目签名、盖章均须齐全，否则省职改办不予受理。3、考生对提交材料的准确性和真实性负责，信息不得自行修改。4、发证后，考生应将此表交回单位存入个人档案中。
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