长安大学
姓名学号生源所在地原签约单位拟签约单位性别学院
届本科生违约申请表
专业联系电话原协议书编号联系电话联系电话
申请理由及承诺申请人签名：年月日
院系意见负责人签名（公章）：年月日
学校意见备注附：原就业单位退函（原件）、拟就业单位接收函（原件或传真件）。负责人签名：年月日
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