高等学校学生及家庭情况调查表
学校：
院（系）：
专业：
年级：
学姓名
生本
身份证
人号码
基本
家庭人
情口数况
孤残
□是□否
性别单亲
政治面貌毕业学校
出生年月
□是□否
入学前户口个人特长
烈士子女
民族□城镇□农村
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址邮政编码
姓名年龄家庭成员情况
与学生关系
联系电话工作（学习）单位
（区号）－职业年收入（元）健康状况
家庭人均年收入
（元）。学生本学年已获资助情况
影响家庭经济状况有关信息
家庭遭受自然灾害情况：
。家庭遭受突发意外事件：
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：
家庭成员失业情况：
。家庭欠债情况：
其他情况：
。。。。。
学
签
生
章
本
人
民政部门信息
详细通讯地址邮政编码
学生家长或监护人
学生家庭经办人签字：
所在地乡
镇或街道单位名称：
民政部门
（加盖公章）
年月日
联系电话
（区号）－
f现在以西南政法大学为例解释如何填写此表：
栏目
注意事项
院专业
××院××系（如：管理学院）××专业××级（如：会计专业10级）
姓名出生年月
现住家庭详细地址邮政编号
原学习学校或工作单位籍贯
家庭电话
与身份证一致与身份证一致仔细填写。格式1：××省××市××县××路××号；
格式2：××省××市××县××镇××村
填写高中毕业的学校。格式：××省××市××县××学校格式：××省××市××县若家中未安装电话的须填写可联系到家长的联系电话（如邻居或亲戚的均可，在电话号码后面注明）
1、不够地方填写的可附上纸条（纸条上只填写“直系家庭成员”一栏的各种信息）。
直系家庭成员
2、“现何处工作”一项如工作地点在家庭所在地址，则可填写“在家务农”、“在家下岗”、“在家理家务”、“在家养老”等信息；如工作地点是在外面，则必须填写详尽的信息：如××省××市（县）××镇打工等。
主要社会关系
家庭经济是否困难及原因
证明单位审查意见其他注意事项
3、“每月工作收入”不管工作的性质如何也不能不填写，务农的收入要按农作物的价值折算，不能为零。
与家庭有密切联系的亲戚。其填写要求与“家庭主要成员”一栏填写的要求基本相同尽量把家庭的各种情况写清楚（如家庭的经济情况、有多少人在工作、读书，家庭的收入、支出如何，一些特殊情况如是否单亲家庭、家庭中有人下岗、有人身体不好需要医治等要填写清楚）。不要过于简单。必须是镇政府、街道或县以上的民政局单位盖章才有效。不能盖r