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门古寺镇秦口小学
学生心理健康咨询记录表
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20169
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目录
1、学生心理档案。2、心理咨询室台帐。3、班级心理辅导记录。4、团体心理辅导记录。
5、心理咨询记录面询。6、心理咨询记录电话。
7、高危学生情况记录。8、与家长沟通记录。9、与教师沟通记录。10、给学校领导的建议。11、心理预警记录。12、教师心理援助记录。
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1、基本情况
姓名民族
家庭住址寄住住址兴趣与特长
学生心理档案内容
班级籍贯
性别学习情况
出生年月健康状况
2、家庭情况
称谓
姓名
年学历职业爱好与特长
龄
个性特点
你对他她的喜爱程度
较无不喜爱
喜爱所谓喜爱
父
母
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继父母（或）养父母情况
3、学习经历
起止时间在何校学习
担任职务
对当时所处集体的喜爱程度
不
较
不太
喜欢
一般
喜
喜欢
喜欢
欢
4、成功与失败经历
序号时间成1功2经3历4
5
事件
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6
1
失2
败3
经4
历5
6
4、自我评价
很好
较好
一般
较差
很差
人际关系
学习成绩
学习态度
学习习惯
思想品德
行为习惯
身体状况
自控能力
5、困惑与烦恼
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学校心理咨询室台帐
序时来访对
号
间
象
事由概述
咨询员
备注
注：1、此表为咨询室工作台帐，只须简单记录来访情况即可，详细咨询过程应在咨询记录中写清。
2、如发现来访者需要特别关注或可紧编辑急修干改预可在备注栏中注明。
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班级心理辅导记录
辅导地点：辅导时间：班主任：
学生姓名辅导缘由：
班级
性别
年龄
备注
初步分析：辅导过程：
辅导效果：辅导感悟：
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