护理文书质量评价标准2013年试行）（标准值≥95）
病房：不合格项护士长：项，不涉及项考核基本要求
不合格评分标准不合格不涉及合格
考评人员：项，合格率：
检查日期：，得分：
评价结果
年分
月
日
备注
一体温单（17项）
1外观整洁、无破损2眉栏填写完整、页码正确3页面无涂改4在40～42℃之间填写入院、转入、手术、出院、死亡等上标栏5新入或转科且无发热患者每日测2次体温连续测量3天6手术、体温≥375℃患者每日3次连续测量3天7危重患者无发热者至少每日测量4次8一般患者无发热者每日测量1次9发热患者体温≥385℃时每日测量6次10体温≥39℃时半小时后应测量降温措施后体温11发热患者体温恢复正常后每日测量3次连续测量3天
12呼吸栏目填写正确13大便栏目填写正确，无漏填14尿量、液体出入量、引流液量应根据医嘱和病情将24小时总结记录于相应栏内15入院时测量血压和体重并记录16入院期间血压和体重根据患者病情和医嘱每周测量并记录17药物过敏史应及时在其他栏内记录
抽查5份病历，2份不合格抽查5份病历，2份不合格一页涂改超过3处或一处涂改不符合规定
二、医嘱单（9项）
1外观整洁、无破损
2眉栏、页码填写完整、正确
抽查5份病历，2份不合格一页涂改超过3处或一处涂改不符合规定抽查5份病历，2份病历医嘱未及时处理或查房前一天的医嘱未及时签字一处不合格一处不合格
3页面无涂改
4长期及临时医嘱单及时打印5长期医嘱处理正确、及时，签字及时6临时医嘱执行正确、及时，签字及时7审核者及时签字
8药敏试验结果标记及时、正确9药敏试验结果阴性用黑色（），阳性用红色（）
三．护理记录单（19项）
1外观整洁、无破损
2眉栏、页码填写完整、正确考核基本要求第1页
抽查5份病历，2份不合格评价结果
备注
f考核基本要求3页面无涂改
4首次护理评估单填写规范、无遗漏及错误评估。5生活评定量表及时、正确评估6住院病人压疮风险评估记录表及时、正确评估
不合格评分标准不合格不涉及合格一页涂改超过3处或一处涂改不符合规定
备注
7住院病人跌倒坠床危险因素评估记录表及时、正确评估8跌倒、压疮高危每周至少常规评估一次9手术、转科、病情变化再次对生活评定量表、住院病人压疮风险评估记录表、住院病人跌倒坠床危险因素评估记录表进行及时评估10对危重及病情发生变化的病人及时对危重症患者病情早期预警评分记录表进行及时评估11入院患者应进行护理评估，若r