病危、病重、有护理阳性体征或安全隐患，应有记录，记录应在当班内完成。12术后病人、病情发生变化有疼痛主诉的患者再次及时进行疼痛评估13体温、脉搏、呼吸、血压、病情观察等根据医嘱和病情需要记录14手术、转科、病情变化、特殊治疗、特殊检查、特殊用药、输血等有记录，且记录内容与医嘱、病情一致15高危风险（跌倒、压疮、管路等）患者护病记录有定期评估及观察记录16病情观察护理措施效果栏书写能准确反映病情，体现整体护理观念和护理程序的运用及专科特点，有健康教育内容，护理措施全面，具体可行17准确记录出入量18抢救危重症患者应及时记录，如未记录应在6小时内据实补记，并加以注明19按照《综合医院分级护理指导原则》进行巡视并在巡视本上有签字
超过3次未写
抽查5份病历，2份不合格
四病案首页（1项）
1病案首页护理相关内容及时、准确填写考核基本要求
不合格评分标准不合格不涉及合格抽查5份出院病历，2份不合格评价结果
备注
7各种无菌包消毒检测标识及植入体内医疗器具的标识粘贴准确、及时，页面整洁
抽查5份病历，2份不合格
五亮点（发现值得全院提倡学习的亮点时请填写该项）
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f评分说明：病房总项数46项，根据不合格评分标准进行考核，未达到标准者在不合格处打钩，达标者在合格处打钩，如果科室不涉及该项考核内容，在不涉及处打钩。计算公式：质量合格率检查项目合格数（检查总项目数不涉及项目数）100。得分计算：护理单元质量检查合格率达到标准值，得满分100分。如果没有达到标准值，每减少1，分值相应扣1分，直到扣完为止。
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