神经外科麻醉进展
首都医科大学附属北京天坛医院麻醉科100050王保国彭宇明
一、麻醉药物对中枢神经系统的影响1吸入麻醉药吸入麻醉药都增加脑血流CBF和降低脑氧代谢CMR02，在一定范围内，CBF／CMR02的变化与浓度大致成直线关系，其中以氟烷对脑血流的扩张效应最强，安氟醚次之，氧化亚氮、七氟醚和异氟醚作用最弱。在15MAC的麻醉浓度卜，氟烷和安氟醚分别增加CBF66％和35％，而七氟醚和异氟醚对CBF几乎没有影响。氟烷和安氟醚明显损伤CBF的自动调节机制，而异氟醚对其影响轻微。在1015MAC的麻醉浓度下，氟烷、安氟醚、异氟醚和七氟醚大约分别使CMR02降低25％、34％、50％和50％。2．静脉麻醉药除氯安酮以外，其他所有静脉麻醉药均对中枢神经呈剂量依赖性的降低CBF、CMRO2和颅内压。巴比妥类药物优于抑制中枢神经的电活动而最大限度的降低CMR02，至今仍是神经保护的主要药物。异丙酚、咪唑安定和依托眯脂均收缩脑血管，成剂量相关性的降低CBF、CMRO2和颅内压，保持CBF对PaCO2的相关性，保护离子通道和细胞膜的完整性，维持血脑屏障功能。临床和动物实验均证明有脑保护的作用。咪唑安定是新刑苯二氮卓类受体激动剂，其作用时间短、安全，术后残余作用可被其特异性拮抗剂氟吗西尼有效拮抗，广泛应用于临床麻醉。3．麻醉性镇痛药芬太尼对CBF和CMRO2的作用明显受复合用药的影响，单独应用时，对CBF和CMRO2无明显影响或CBF轻度增加，在与氧化亚氮、氟烷和安定复合应用时，芬太尼能明显降低CBF和CMRO2。：阿芬太尼、舒芬太尼和雷米芬太尼是新型阿片类镇痛药，它们具有起效快、药效强、毒性低、安全范围广的特点。这三种药起效时间、药物作用时间及苏醒时间均短于芬太尼，反复用药后很少有蓄积作用。单次静注或加快滴注能迅速控制麻醉和手术中突然出现的应激反应。对循环、呼吸、神经系统作用早剂量依赖刑，对肝、肾功能无损害作用。与芬太尼相比，麻醉后呼吸恢复迅速，降低了术后呼吸管理难度。舒芬太尼和瑞芬太尼对CBF和CMRO2呈剂量相关性抑制。应用阿芬太尼后，脑血管对PaO2、PCO2和MAP变化的反应性影响很小，脑血管自动调：节的上卜“阈值”与对照值无明显差异，但CMRO2降低。吗啡一般不用。4．局麻药
f在20分钟内静注普鲁卡因750mg，对人体的CBF动力学无影响。利多卡因除具有突触传递抑制作用，还具有膜稳定作用，从而降低膜离子泵负担作用和CMRO2。据此认为利多卡因具有较巴比妥类更强的脑保护作用。
5．肌肉松弛药肌松药不能通过血脑屏障，从r