大理市第二人民医院护理不良事件案例成因分析报告
（2015年3季度）
随着人们对法律意识普遍提高，自我保护意识不断增强，越来越多的人们开始意识到在就医过程中维护自身权益，从而对医护人员的职业道德技术水平及服务质量提出很高的要求，护理安全就成为医院生存和发展的基础，预防和减少护理不良事件的发生是医疗护理安全工作的一项重要内容。护理部积极查找护理不良事件发生原因，采取相应对策，加强管理及防范措施，确保患者安全。现将2015年三季度护理不良事件报告统计分析如下：
一、2015年3季度护理不良事件汇总
表1：2015年3季度护理不良事件分类表
护理不良事件发生项目导管操作事件药物调剂分发错误事件治疗错误事件
例数885
百分比171711
护理不良事件发生项目方法技术错误事件医疗检查事件其他事件
图12015年3季度护理不良事件分类图
例数1627
百分比35416
3季度护理不良事件分类图表
716
817
241635
817511
导管操作事件药物调剂分发错误事件治疗错误事件方法技术错误事件医疗检查事件其他事件
1
f上报科室
内一科内二科五官科内三科麻醉科
表2：2015年3季度护理不良事件科室分布表例数（例）所占百分比上报科室例数（例）所占百分比
3
6
儿科
7
15外一科
4
9
妇产科
4
9
外二科
1
2
外三科
2
4
4
9
3
6
12
27
6
13
图22015年3季度护理不良事件科室分布图
3季度护理不良事件科室分布图表
14
12
10
8
7
6
4
3
2
4
4
1
0
内一科内二科内三科五官科麻醉科
2儿科
12
6
4
3
外一科妇产科外二科外三科
二、护理不良事件来源及后果：
2015年7月至9月，共发生护理不良事件46例，来源于全院各个科室，发生率居前位
的是：医嘱处理错误或未执行，虽未给患者造成严重不良后果，但也影响了医院护理
安全。
三、不良事件分析
2
f3
f四、整改及防范措施1、加强不良事件分析、整改：①召开院、科两级不良事件分析会，认真落实整改措施：科室发生护理不良事件
后，护士长组织召开科室分析会，分析根本原因，讨论切实可行的整改措施，持续改进护理工作。护理部定期召开全院不良事件分析会，分析讨论不良事件发生原因、整改措施。
②科室发生严重不良事件后，护理部10天内到科室追踪整改落实情况。2、持续加强患者安全管理：①规范危重患者风险评估，临床专业指导组每周组织抽查。②加强管路滑脱风险评估及压疮风险评估专项督导，确保评估客观准确、护理措施到位。③严格执行查对制度，r