大理市第二人民医院护理不良事件案例成因分析报告
（2016年3季度）随着人们对法律意识普遍提高，自我保护意识不断增强，越来越多的人们开始意识到在就医过程中维护自身权益，从而对医护人员的职业道德技术水平及服务质量提出很高的要求，护理安全就成为医院生存和发展的基础，预防和减少护理不良事件的发生是医疗护理安全工作的一项重要内容。护理部积极查找护理不良事件发生原因，采取相应对策，加强管理及防范措施，确保患者安全。现将2016年三季度护理不良事件报告统计分析如下：一、2016年3季度护理不良事件汇总表1：2016年3季度护理不良事件分类表护理不良事件发生项目导管操作事件药物调剂分发错误事件治疗错误事件例数6224百分比15519护理不良事件发生项目方法技术错误事件医疗检查事件其他事件例数317百分比7216
图12016年3季度护理不良事件分类图
3季度护理不良事件分类图表
7，166，15
1，23，7
导管操作事件药物调剂分发错误事件治疗错误事件方法技术错误事件医疗检查事件
4，922，51
其他事件
1
f表2：2016年3季度护理不良事件科室分布表上报科室内一科内二科五官科内三科外二科例数（例）58251所占百分比12195112上报科室妇产科急诊科儿科外一科例数（例）6673所占百分比1414167
图22016年3季度护理不良事件科室分布图
3季度护理不良事件科室分布图表
9876543210内一科内二科五官科内三科外一科妇产科急诊科儿科外二科251237512511614614819716
二、护理不良事件来源及后果：2016年7月至9月，共发生护理不良事件43例，来源于9个临床科室，发生率居首位的是：是药物调剂错误事件22起，经及时发现并给予相应处理，未给患者造成严重不良后果，但也存在严重医疗隐患。三、发生护理不良事件主要原因1、查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现不良事件。具体表现在用药查对不严，输错液体、发错口服药或漏用药。2、不严格执行医嘱：表现漏执行医嘱、对医嘱执行的时间不严格等。3、不严格执行护理规章制度和违反护理技术操作规程，导致液体未输完拔针，输液速度过快等。
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f4、不严格执行护理分级制度：没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性，如：不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，药液外渗引起局部组织红肿、热痛等。5、由于低年资护士较多，工作经r