XXX眼科医院
病
姓名：科别：
历
眼病
记
录
床号：
单
住院号：
程
记
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2008107患者XXX，男，72岁。以“双眼视物不清2余年。”为主诉入院。缘于2年前无明显诱因患者双眼出现视物不清。无眼发红、肿胀、疼痛、畏光、流泪、无视物重影、视物变形，未诊治。今诊于我院，门诊拟“双眼老年性白内障”收入我院。患者既往有“胃溃疡”病史1年，否认有“高血压”“糖尿病”等病史。体格检查：T：、362℃，p78次分，R：18次分5m光定位BP：13070mmHg。神志清楚，步行入院，查体合
作。心，肺，腹部未有明显异常体征。眼科检查：视力：双眼：002。右眼光感
红（）绿（）；左眼光感5m光定位
红（）绿（）。双
眼眼睑无水肿及倒睫，结膜无充血，角膜清，kp前房深度正常，虹膜纹理清，瞳孔圆，D3mm，对光反射（），晶体位置正常，灰白色混浊，核黄色，眼底窥不进。辅助检查：右眼B超示：1白内障2玻璃体混浊。入院诊断：双眼老年性白内障。诊断依据：1年龄45岁，2病史：双眼视物不清2余年。3查体：视力：双眼：002。双眼晶体灰白色混浊，核黄色，眼底窥不进。4右眼B超示：1白内障2玻璃体混浊。鉴别诊断：1、外伤性白内障：有眼部外伤病史，视力下降迅速，晶体混浊多以皮质为主。患者视力下降缓慢故排除。2、并发性白内障：有虹膜睫状体炎、青光眼等病史，晶体混浊多以后囊下皮质为主。患者无上述眼病史故排除。诊疗计划：1、局部抗感染处理，2、完善检查，3、择期手术治疗。术2008107患者刘汝秀，男，72岁。以“双眼视物不清2余年”为主诉入院。眼科检查：视力：右眼：002光感5m光定位红（）绿（）。晶体灰白色混浊，核黄色前小结
眼底窥不进。辅助检查：右眼B超示：1白内障2玻璃体混浊。右眼诊断：老年性白内障。拟明日局麻下行“右眼phacoIOL植入术”，将术中可能发生后囊破裂，术后视力不提高，术后眼内炎等意外情况向本人及家属讲明，其表示理解，同意手术治疗，签字为据。
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床号：
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住院号：
2008108
术后记录
患者今日于局麻下行“右眼phacoIOL植入术”，术程顺利（详见手术记录单）术，后患者安返病房，给于洁霉素静滴等抗炎对症治疗。
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