医院核心制度执行情况考核细则
科室：
序号考核项目分值
检查日期：
考核要点
检查人：
考核方法
总分：
得分
整改措施
1
核心制度知晓情况
随机抽查科室各级医师及医技人员对10分卫生管理法律法规及医疗质量和医疗
安全核心制度掌握情况；
抽查临床医生、主治医师和住院医师各1人对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核2项。核心制度1项不了解或基本不掌握，每人扣2分，掌握不全或有明显缺陷每人扣1分。
2
首诊负责制度
5分
1、首诊医生不推诿病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底；2、首诊医生完成检诊和病历书写；会诊前完成必要的处置；3、危急病人先抢救再办有关手续；4、首诊病例转诊符合程序规定和制度；
1、抽查门急诊首诊病历5份；不合格每份扣1分；无登记扣2分。2、了解首诊医师接待情况，不符合要求扣13分。3、无转诊制度和规定，扣2分。4、其它每项不合格扣2分。5、对转科、转院流程不掌握的每人扣2分6、在转科、转院过程中，无上级医师会诊并同意的，每人扣1分。
抽查手术科室、非手术科室，每个病区抽查2份运行病历外科
1、各级医师按规定查房；
抽查术后病历、内科抽查住院7天左右病历，查看查房制度落
3
三级医师查房制度
5分
2、查房内容符合要求；
实情况：入院48小时内无主治医师查房记录，每份扣1分；主
3、查房规范，人员齐全，站位正确，治医师首次查房记录与住院医师首次病程记录内容相同，每份
准备充分；
扣1分；主任医师查房记录与住院医师首次病程记录相同的，
4、保护患者隐私和知情同意权。
每份扣1分；主治医师每周查房少于2次、主任医师每周查房
少于1次的，发现1次扣1分。
f1、重大、疑难、新开展手术，有审批，有讨论记录，无讨论记
4
术前病例讨论制度
5分
1、有重大、疑难、新开展手术等讨论记录和审批制度；2、三级以上手术按规定进行讨论；3、特殊手术进行讨论；4、讨论人员、程序、内容，记录齐全。
录每例扣5分；2、抽查三级以上手术病历2份，1份术前未讨论扣5分；3、术前讨论记录不规范（无手术适应症或手术适应症描述笼统，无针对性；无手术风险评估或对风险估计不足；无手术意外或并发症、合并症处理预案；无医师签名），每次扣1分。4、科室没有重大、新开展手术术前讨论登记，扣5分，记录不
全扣12分。
1、危重病人的抢救工作应由主治医师
5
危重患者抢救制度
5分
和护士长组织，重大抢救应由科主任或院领导r