重庆北城医院
医患沟通记录
科室：内科病人姓名诊断胡朝宣性别床号：8床男年龄住院号：063160岁1、急性上呼吸道感染2、冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛型心功能III级3、高血压3级很高危患者胡朝宣，男性，60岁，因“反复头昏10年，胸闷、气促5年，加重伴畏寒、恶心4天。”于201222716：45日入我院内科。查体：T365℃P128次分R20次分BP14080mmHg；神志清楚，精神欠佳，睑结膜充血，咽部充血，双侧扁桃体I肿大，颈软，颈静脉无充盈，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，双肺未闻及明显干湿性音；心界无扩大，心率128次分，节律整齐，各瓣膜区无杂音；腹平软，无肠型、胃型、蠕动波，无腹壁静脉曲张，中上腹轻压痛，肝脾未扪及，双下肢无水肿，四肢及神经系统无特殊发现。辅助检查：窦性心动过速，心肌缺血。患者初步诊断为：1、急性上呼吸道感染2、冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛型心功能III级3、高血压3级很高危治疗原则是抗血小板、降压、活血化瘀等对症冶疗；进一步完善相关检查。在治疗过程中有如下风险：1、高血压脑病、高血压危象、脑梗塞、脑出血；2、可能出现心肌梗死、恶性心律失常、心跳骤停、猝死；3、血栓性疾病、消化道出血、多脏器功能衰竭、休克、昏迷；4、病情反复加重、甚至死亡以及其他无法预料的后果。患者在住院期间有可能第12天的费用较高，因为里面包含有相关辅助检查，如果患者需要用自费药品及自费检查医务人员会向患者本人及家属进行交待。患者在治疗过程中不要随意离开医院，以便医生能随时观察病情以调整治疗。医生：2012年6月5日今日医院主管我疾病、疾病并发症、用药情况及医药费用等情况，医生就疾病的治疗与我进行了医患沟通，我已了解我的疾病情况及疾病治疗方法、并发症、防范措施介绍和解释以及疾病的治疗和风险等，本人和家属表示理解和同意，无异议，以签字为证。病人签名：家属签名：年月日
主要诊断、治疗、特殊检查及结果、预后、治疗的并发症及防范措施、医药费用及患方需要了解的其他问题。
病人或家属意见
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