编号不填。
已执行
应没遮拦、应挂标示牌及防止二次回路误碰等措施填写应装设遮栏、绝缘隔板以及应挂标示牌的名称和地点以及防止二次回路误碰等具体措施。签发人应注明需要装设的具体地点，不写接地线编号。A详细填写检修设备应设遮栏的地点，应挂标示牌的地点和名称；B设立的遮栏、标示牌应符合“安规”有关规定
已执行
已执行栏目及接地线编号由工作许可人填写。
安全措施栏统一只写编号不写名称
工作地点保留带电部分或注意事项补充工作地点保留带电部分和安全措施
由工作票签发人填写
由工作许可人填写：
工作地点保留带电部分应根据工作地填写有必要补充的保留带电部分和其它
点实际接线和设备情况，填写停电设备上、安全措施、要求。若没有则填“无”，不
下、左、右、前、后第一个相邻带电间隔得空白。它是运行人员向检修班交代安全
和运行设备的名称、编号及注意事项。注意事项的书面依据，必须具体指明停电
检修设备周围保留的带电部分，要写设备
编号或名称（例如××刀闸×侧有电）或指
明保护工作地点相邻的其他保护的运行
情况，以及其他需要向检修人员交代的注
意事项。
f工作票签发人签名__________
签发日期_______年______月_____日
工作票签发人审核无误后签名并填写签发日期（可使用电子签名）
工作票会签人签名__________
会签日期_______年______月_____日
工作票会签人审核无误后签名并填写签发日期（可使用电子签名）
7．收到工作票时间：
______年____月____日____时____分运行值班人员签名__________
运行人员填写收到工作票的时间
8确认本工作票16项
工作负责人签名___________
工作许可人签名_____________
许可开始工作时间：________年______月_____日_____时______分
工作许可人布置完现场安全措施，在应装设接地线空位处填入相应接地线编号，
逐项确认与工作票所填安全措施相符，并在“已执行”栏内打“√”。双方检查
确认工作票16项正确完备、执行无误后，由工作许可人填写许可开始工作时间，
工作许可人和工作负责人分别签字。许可开始工作时间不得提前于计划工作开始
时间。
9本次工作危险点分析及防范措施由工作负责人填写
工作中存在的危险点：
防范措施：
工作负责人根据本次工作内容，进行危险点分析，将工作中有针对性的危险点和
应采取的防范措施填写在表格内，并在开工会上告知每个工作人员。
10确认工作负责人布置的工作任务、安全措施和危险点防范措施工作班组人员签名____
工作班成员在明确了工作负责人、专职监护人交待r