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军人残疾等级评定表
姓名：单位：申请时间：
年月日
中国人民解放军总后勤部卫生部监制
f填表说明
1本表供军人申请残疾等级评定使用，一式四份。2封面、表1由申请残疾等级评定人员所在团级以上单位负责填写，表2由承担残情医学鉴定的医院填写，表3由相关单位填写。3一律用钢笔填写，内容要真实，字迹要端正清楚。4在“人员身份”、“部队类别”、“致残性质”栏，按照所属情况在（）中划“√”。5“人员身份”中，离退休包括离退休干部、战士和职员；“部队类别”中，机关及直（附）属单位指军级以上单位的机关及直（附）属单位。6“身份证号码”填写军官证、文职干部证、离退休干部证、士兵证号码（在编职工填写居民身份证号码）。7对申请人所在单位与军级或军区级以上单位构成直接隶属关系的，师级或军级单位可以不填写。8照片必须加盖审批机关钢印后生效。
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姓名民族出生日期单位
性别籍贯年月日入伍日期
个人近期正面半身免冠小二寸彩色
照片
所属大单位
身份证号码
人员身份部队类别
在职军以上（）
师（）
高级士官（）中级士官（）
义务兵（）离退休（）
其他（）
团以下（）初级士官（）在编职工（）
机关及直（附）属单位（）院校（）军（含）以下部队（）
伤病发生时间、地点及原因
时间：地点：原因：
年月日
致残性质因战（）因公（）因病（）
团级以上单位卫生部门意见
负责人签名（盖章）：
（卫生部门章）年月日
团级以上单位政治机关意见
负责人签名（盖章）：
（政治机关章）年月日
f鉴定医院名称
住院医院名称
病案号
首次住院日期
年月日医疗期满日期
致残系统
致残部位
残情医学鉴定小组意见：
1、残情描述：
年月日
残情医学鉴定小组意见
2、辅助检查结果：3、诊断：4、建设评定残疾等级：
残情医学鉴定小组成员情况及签名
姓名
组长签字：年月日
专业技术职务
从事专业个人签名
残情医学鉴定办公室
意见
负责人签名（盖章）：
4
（办公室印章）年月日
f5
致残性质：
师级以上单位卫生部门意见
申报等级：
负责人签字（盖章）：致残性质：
军级以上单位卫生部门意见
申报（审批）等级：
负责人签字（盖章）：致残性质：
军区级以上单位卫生部门意见
审批等级：
负责人签字（盖章）：《残疾军人证》
编号《残疾军人证》
流水号
备注
（卫生部门章）年月日
（卫生部门章）年月日
（卫生部门章）年月日
f6
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