保健6其他2有
发育评估

两次随访间患病情况
1无2肺炎3腹泻4外伤5其他1无2有
次次次
次次次2有
次次次2有
转诊建议
原因：机构及科室：1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健6其他
指
导
中医药健康管理服务下次随访日期随访医生签名
f1230月龄儿童健康检查记录表
姓名：
月（年）龄随访日期体重kg身长高cm面皮前眼体格检查听胸腹四步色肤囟睛力部部肢态1红润上中下上中下2其他1红润1未见异常2异常1闭合２未闭cm×cm1未见异常1未见异常2异常2异常1未见异常1未见异常1未见异常2异常2异常2异常1未见异常1未见异常1未见异常1未见异常上中下上中下2其他1红润1未见异常2异常1闭合２未闭cm×cm1未见异常1未见异常2异常2异常2异常2异常1未见异常1未见异常1未见异常1未见异常2异常2异常上中下上中下2其他1红润1未见异常2异常1闭合２未闭cm×cm1未见异常1未见异常2异常2异常2异常2异常2异常2异常上中下上中下2其他1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常gL小时日1不会说23个字的短语2兴趣单一、刻板3不会示意大小便4不会跑1无2肺炎3腹泻4外伤5其他1无原因：机构及科室：1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健6其他1中医饮食调养指导2中医起居调摄指导3传授按揉四神聪穴方法4其他：次次次2有12月龄18月龄
编号□□□－□□□□□
24月龄30月龄
耳外观出牙龋齿数（颗）
1通过2未通过

1通过2未通过
1无2肋串珠3肋软骨沟4鸡胸5手足镯6“O”型腿7“X”型腿小时日IU日1呼唤名字无反应2不会模仿“再见”或“欢迎”动作3不会用拇食指对捏小物品4不会扶物站立1无2肺炎3腹泻4外伤5其他1无2有原因：机构及科室：1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健6其他1中医饮食调养指导2中医起居调摄指导次次次
可疑佝偻病体征血红蛋白值户外活动服用维生素D
1无2肋串珠3肋软骨沟4鸡胸5手足镯6“O”型腿7“X”型腿gL小时日IU日1不会有意识叫“爸爸”或“妈妈”2不会按要求指人或物3与人无目光交流4不会独走1无2肺炎3腹泻4外伤5其他1无原因：机构及科室：1科学喂养2生长r