附表一：
贵州省高等学校学生及家庭情况调查表
学校：
院（系）：
专业：
年级：
学生本人基本情况
家庭通讯信息
姓名身份证号码家庭人口数
孤残
□是□否
详细通讯地址
性别
政治面貌毕业学校
出生年月
单亲
□是□否
入学前户口
个人特长烈士或优抚对象子女
民族□城镇□农村
□是□否
邮政编码姓名年龄
与学生关系
联系电话工作（学习）单位
（
）－
年收入职业（元）
健康状况
家庭成员情况
家庭人均年收入
（元）。学生本学年已获资助情况
影响家庭经济状况有关信息
家庭遭受自然灾害情况：
。
家庭遭受突发意外事件：
。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：
家庭成员失业情况：
。
家庭欠债情况：
。
其他情况：
。。
学签生章本
人
学生家长或监护人
民政部门信息
详细通讯地址邮政编码
学生家庭经办人签字：
所在地乡
镇、镇政府
单位名称：
或街道办
事处
（加盖公章）
年月日
联系电话
（
）－
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