科技型中小企业融资需求调查表
一、企业基本信息
单位：万元
企业名称
项目名称
注册资本
成立时间
员工数量
技术人员数量
研发人员比例
地址
邮政编码
联系方式
姓名
办公电话
手机
传真
Email
QQ
法人代表
财务负责人
项目负责人
企业类型
高新技术企业创新型企业创新型试点企业创新型培育企业技术先进型企业专利优势企业其他：
国家级高新区省级高新区大学科技园
所在园区科技企业孵化器经济开发区其它园区：
（园区名
称）
（）绿色食品产业（）煤化石化产业（）矿产经济产业（）林产品加工业（）新材料产业（）生物产业所属十大产业（）新能源装备制造产业（）新型农机装备制造产业（）交通运输装备制造产业（）现代服务业
所属领域
新能源新材料高端装备制造生物医药
新一代信息技术
现代农业
民生科技
企业所处成长阶段
初创期
成长期
成熟期拟上市期
f二、企业融资经历（近三年）（可增加行）
融资年月融资金额融资方式融资机构融资用途
融资成功关键
f三、企业融资意向
预计融资时间
融资金额
融资方式
融资机构
融资用途
融资主要困难
注：融资经历及意向处请勾选；融资方式可选择：A贷款B担保C风险投资D知识
产权质押EPEFIPOG其它
（请填写）；请写清投资人名称；融资用途：
A产品研发B设备购置C厂房建设D市场开拓E扩大产能F科技保险G其它
（请填写）。
四、企业可接受的担保方式
（可多选）
A房产抵押B票据或存单质押C抵押知识产权质押D保理E应收账款质
押F仓单质押G机器设备抵押H股权质押I担保公司保证
J担保公司保证知识产权质押K其它
（请列明）
五、企业股东基本情况
股东名称
出资额所占比例出资形式
如主要股东经营多家企业请列出
f注：出资形式为：A货币B实物C知识产权D土地使用权E其他
（请填写）
六、企业行业地位
（一）企业年销售收入规模在行业所处的地位位居前列一般水平较低水平），
若处于行业前列，估计企业在全国该行业内排名前
位。企业是否被国内行业协会等组
织评为行业龙头企业、百强企业等荣誉称号，如有请填写：
行业协会（组织）名称称号名称
授予时间
（二）企业在行业内主要竞争对手及其基本情况
竞争对手名称市场占有情况
主要产品
竞争优势
与竞争对手相比，企业产品的市场竞争优势主要体现在（多选）：价格技术质量性能服务品牌便利性（三）企业r