行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度。1．所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行者签字。2．有药师审核处方或用药医嘱相关制度。根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程。
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f序号32333435363738
条款3621371137213811391139213931
内容严格执行“危急值”报告制度与流程。1．有防范患者跌倒、坠床的相关制度，有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程。1．有压疮风险评估与报告制度、工作流程。1．有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。2．有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。1．建立有医务人员主动报告的激励机制。2．对不良事件呈报实行非惩罚制度。从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进，对重大不安全事件要有根本原因分析。
第四章
序号39404142434445464748条款4113421142214222423142414242424343214332
医疗质量安全管理与持续改进
内容3．有科室质量与安全工作制度并落实。1．有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标1．医院制度符合法律法规、规章规范及相关标准，且符合本院实际。1．落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度。1．有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。有医疗风险管理方案。有针对主要风险制定相应的制度、流程、预案或规范，组织“患者安全目标”相关制度的员工培训与考核3．有针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划并实施。1．有医疗技术管理制度。1．有新技术、新项目准入管理制度，包括立项、论证、审批等管理程序。
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1．有临床科研项目中使用医疗技术的相关管理制度与审批程序。实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。2．有临床路径开发与实施的规划和相关制度，并组织落实。2．有对入径患者履行知情同意的相关制度与程序。建立临床路径统计工作制度，制定相关的制度与程序保障卫生部文件规定上报的单病种质量指标信息1．有对患者病情评估管理制度、操作规范与程序1．有规范使用与管理抗菌药物的相关制度。有疑难危重患者、恶性肿瘤患者多学科综合r