三级综合医院评审标准实施细则2011年版中提到的制度三级综合医院评审标准实施细则年版中提到的制度年版第一章坚持医院公益性
序号12345678条款12111221132113411361137114211611内容2．有保障基本医疗服务的相关制度与规范。4、住院医师规范化培训制度。1．对政府指令的社区、农村人才培养任务，有相关制度2．有“绿色通道”病情分级和危急重症优先的诊治的相关规定医院应建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。1．有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程，5．医院总值班有应急管理的明确职责和流程。有科研工作管理制度。
第二章
序号910111213141516条款21212211233124112421244125112641
医院服务
内容2．有预约诊疗工作制度和规范流程。有门诊管理制度并落实。有急危重症患者优先处置的相关制度与程序。2．急诊科有根据预案制定的大规模抢救工作流程。完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程有为急诊患者提供合理、便捷的入院相关制度与流程1．有出院患者健康教育相关制度并落实。2．有出院患者随访、预约管理相关制度并落实有基本医疗保障管理制度和相应保障措施1．有开展实验性临床医疗管理的相关制度。2．有开展实验性临床医疗的审核程序。
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条
款
内
容
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1．有保护患者隐私权的相关制度和具体措施。2．有尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施。2．有投诉管理相关制度及明确的处理流程。1．有医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程，妥善处理医疗纠纷。
第三章
序号202122232425262728293031条款311131213131314132113221323133213331351135213611
患者安全
内容对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定1．有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。1．患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、ＩＣＵ、产房、新生儿室之间的转接。1．对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。1．有开具医嘱相关制度与规范。2．医务人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程。1．有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度与流程。1．有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查（验）结果等报告的范围。1．有手术部位识别标示相关制度与流程。1．有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。1．严格执r