医师资格考试合格考生《医师资格证书》信息修改申请审核表
姓名毕业学校现执业机构名称医师资格考试考点名称医师资格证书编码医师资格类别申请修改信息项目、内容及原因执业机构意见：医师资格级别原信息项目：现申请修改为：原信息内容：原因：申请人签名：考点所在市卫生局意见：取得资格时间性别出生年月学历照片
（盖章）负责人签名：年月日负责人签名：
（盖章）年月日
自治区卫生厅审批意见：
（盖章）负责人签名：备注：
备注：申请时须提交下列材料：1、《医师资格证书》信息修改申请审核表原件一式三份，分别由卫生厅、局（区直医疗卫生单位）存档及报国家医学考试中心，表中内容不能有涂改，申请人照片需加盖其执业机构公章；2、原医师资格证书原件及复印件一式二份；3、《医师资格考试报名暨授予医师资格申请表》原件及复印件一式二份；4、身份证原件及复印件一式二份（如身份证号修改需提交当地派出所证明的原件及复印件一式二份，姓名修改需提交本人户口簿原件及复印件一式二份）；5、修改学校名称及学历，需提交毕业证原件及复印件一式二份；6、近期免冠正面小二寸彩色照片2张。
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