急性ST段抬高型心肌梗死早期再灌注策略的再认识沈阳军区总医院作者：韩雅玲字大小：大中小文章号：W080229心肌梗死是心血管病中最危急的疾病，具有很高的致死及致残率。实施有效的早期再灌注治疗，挽救濒死心肌是急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）治疗的关键环节。心肌梗死后2小时尤其是1小时以内是再灌注的“黄金时间”，如果能在这段时间内实现心肌水平的再灌注，挽救的心肌数量和生命数量是最多的，2小时内再灌注是STEMI治疗追求的理想目标。“黄金时间”每治疗1000例患者就可以挽救65个生命，而随着时间的延误，可以挽救的患者生命将越来越少1。急诊PCI是目前STEMI首选治疗方法，研究表明尽早施行急诊PCI可以使STEMI患者死亡率至少降低25％以上2。但是有相当部分STEMI患者首次就诊的医院并没有实施急诊PCI的条件，对这部分患者尽早转运到有条件的医院进行急诊PCI，成为过去数年中大多数人公认的最有效的再灌注策略。但是，文献报道大约70％的患者转运到有急诊PCI条件的医院后D2B（DoortoBalloo
）时间已经超过120分钟，超过AHA或ESC指南推荐的D2B时间小于90120分钟的建议3。研究表明，随着D2B时间增加，急诊PCI带来的降低死亡绝对危险的获益明显减少，每延误10分钟，获益减少1％，当PCI相关的时间延误长达62分钟时，患者的死亡率与溶栓相当，超过62分钟，就降低死亡率而言，PCI带来的获益不及溶栓4。因此，单独强调进行转运可能会丧失溶栓的最佳时机，从而失去溶栓带来的获益。201261985556点击：396次发表评论文
1溶栓后PCI的再认识
对于由于各种条件的限制，无法接受急诊PCI治疗的STEMI患者溶栓是可以选择的方法之一，溶栓治疗具有快速、简便、易操作的特点，仍占有重要地位。CREATE研究中国资料显示，115％患者接受PCI治疗，溶栓治疗占525％，未行再灌注治疗者占376％。国际上多项注册研究显示：尽管急诊直接PCI治疗近年来增长迅速，但仍有接近40％的患者接受溶栓治疗5。由此带来的问题是：溶栓后患
f者还应当接受介入治疗吗？早期研究不建议溶栓后立即进行PCI（即易化PCI），以ASSENT4研究6和FINESSE研究7为代表的一系列临床研究发现，溶栓后早期PCI治疗未显示明显获益，且出血并发症增加。主要原因是溶栓后机体处于纤溶激活状态，凝血酶原转变成凝血酶增多，而凝血酶是最强的血小板激活剂，因此溶栓后血小板被异常激活，从而血栓引发的冠脉事件增多。因此一直以来，STEMI溶栓成功后，除非有明显血流动力学障碍、严r