负责人（签字）审批部门意见：
f受限空间安全作业证
申请单位受限空间所属单位作业内容作业时间作业单位负责人监护人作业人涉及的其他特殊作业危害辨识申请人作业证编号
自
受限空间名称受限空间内原有介质名称年月日时分始至年月日
时分止
分析
分析项目分析标准
有毒有害介质
可燃气
氧含量
时间
部位
分析人
分析数据
序号1234567891011
安全措施对进入受限空间危险性进行分析所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实抽堵盲板责任人设备经过置换、吹扫、蒸煮设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时（无需用已采用）防爆工具检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑等作业监护措施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（）其他安全措施：编制人：
确认人
实施安全教育人申请单位意见签字：审批单位意见签字：完工验收签字：年月日时分年月日时分年月日时分
f高处安全作业证
申请单位作业时间作业地点作业内容作业高度作业单位作业人危害辨识序号1234567891011121314编制人：实施安全教育人生产车间（分厂）意见签字：作业单位意见签字：审核单位意见签字：审批部门意见签字：完工验收签字：年月日年月日年月日年月日年月日安全措施作业人员身体条件符合要求作业人员着装符合工作要求作业人员佩戴合格的安全帽作业人员佩戴安全带，安全带高挂低用作业人员携带有工具袋及安全绳作业人员佩戴：A、过滤式防毒面具或口罩B、空气呼吸器现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定垂直分层作业中间有隔离设施梯子、绳子符合安全规定石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱能承重负荷的要求作业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭设的承重板稳定牢固采光，夜间作业照明符合作业要求，（需采用并已采用无需采用）防爆灯30m以上高处作业配备通讯，联络工具其他安全措施：确认人申请人年月日时分始至作业证编号年月日时分止
自
作业类别监护人涉及的其他特殊作业
f临时用电安全r