解剖性后腹腔镜肾上腺切除术张旭
华中科技大学同济医学院附属同济医院泌尿外科（武汉）
腹腔镜肾上腺切除术已被认为是治疗小肾上腺肿瘤的金标准。和开放手术相比，腹腔镜手术具有明显微创的特点，表现在减少死亡率、减轻术后疼痛和缩短住院时间等方面。
截至目前，有四种不同的肾上腺腔镜手术途径，分别是经腹腔途径，侧卧位后腹腔途径，俯卧位后腹腔途径和经胸腔经膈肌途径。
1992年印度Gaur教授首先报道的后腹腔途径，可避免腹腔刺激和肠道损伤，对位于腹膜后的上尿路手术看上去更为适宜。尽管后腹腔途径具有操作空间相对狭小、缺少明显的解剖标志等不足，但该途径的确比较安全。
为充分发挥后腹腔途径的优势并克服其缺点，在对腹腔镜下肾上腺解剖结构及其毗邻关系的研究以及大量手术经验积累的基础上，我们开展了解剖性后腹腔镜肾上腺切除术。从2002年2月至今，我们使用该技术对超过900例的肾上腺外科疾病患者实行了手术。该技术有两个技术要点：①有序地进入三个相对无血管解剖层面以分离肾上腺；②在手术的最初时间内快速找到肾上腺从而为后续的分离提供更好的解剖定位。我们利用该术式治疗肾上腺外科疾病取得了满意的临床效果，这也充分证实了本术式的技术优势。有关该技术的论著已发表在美国《Jour
alofUrology》杂志上（2007年177卷第4期）
一手术技术
1麻醉和体位所有患者均行气管内插管全身麻醉。患者取健侧卧位，抬高腰桥。
2制备后腹腔操作空间和放置Trocar于腋后线十二肋下取一点作纵行1～2cm小切口，切开皮肤后用血管钳钝性分开腰背筋膜，食指探入向前推开腹膜返折并适当分离腹膜后间隙，放气囊撑开器于腹膜后间隙，注气800ml扩张腹膜后腔隙，维持5mi
后排气拔出球囊导管。在食指的引导下分别在腋前线肋弓下及腋中线髂嵴上2cm处皮肤做小切口，置入5mm和10mm
Trocar。腋后线切口也放入一10mmTrocar并缝合封闭切口，后腹腔隙充入CO2气体，压力10～15mmHg，经腋中线Trocar放入腹腔镜镜，另两孔放入操作器械。
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f3游离腹膜外脂肪用超声刀在肾周筋膜外自膈下锐性整块游离腹膜外脂肪，使其下垂至髂窝。
4第一个分离平面纵形切开肾周筋膜。为了在手术初期快速找到肾上腺，选择位于肾脏内上方的肾周脂肪囊与前层Gerota筋膜之间的相对无血管间隙做为第一分离层面（图A，B，C）。白色网状组织和一些垂直排列的白色条带间隔组织位于该解剖层面内，是判断进入该层面的重要标志。以钝性分离为主直至找到肾上腺或肿瘤的前表面为止。
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