（6）如家长在政府部门或事业单位工作的，需要提供单位出具的职务和工资证明。（7）如家长为个体经营者，应提供营业执照和纳税证明。（8）其他有助于说明自身情况的证明材料。12如有疑问请拨打电话010咨询。
北京大学医学部学生及家庭经济情况调查表（2016年春季）
f院（系）：姓名性别
专业：出生年月政治面貌手机号码元年住宿费单亲元年□是□否开销
年级：民族
学号：
学生本人基本情况
身份证号码邮箱学费孤残第
入学前户口宿舍地址元月希望获助金额
□城镇□农村
元年□是□否元
□是□否
烈士或优抚对象子女大学期间累计获助金额（含校内外）
次申请家庭经济困难学生认定
家庭联系信息
家庭通讯地址父亲联系电话姓名年龄与本人关系学历母亲联系电话工作（学习）单位职业年收入（元）人事部门联系人及联系电话
家庭成员情况
家庭人口数__________
家庭年总收入________元
家庭人均年收入
元人年
学习实践情况
201501201512社会实践情况总平均绩点_________________________________________________________________________________________
201501201512所获奖励奖学金________________________________________________________________
家庭经济困难原因
（不少于150字，请详细描述家庭经济困难原因。）
经办人签字：联系电话：单位名称：签章（加盖公章）（非乡镇或街道一级民政部门请勿盖章）2016年月日注：（1）本表一式三份（先复印后盖章），医学部学生资助中心及各学院学生办公室各留存一份；学生本人务必留存一份，以备申请助学金时使用。（2）医学部学生资助中心会对此表内容进行回访，并将认定结果进行公示。请务必仔细如实填写，若一经查实有虚假信息，将取消困难学生认定资格与各类助学金的申请资格，并将相关情况反馈至所在学院。本人确定上述信息填写真实无误，若经查实，存在虚假信息，愿意承担相应责任。学生签字：__________________上述信息填写真实无误。学生家长或监护人签字：___________学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
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