附件12
省（区、市）市县（市、区）食品药品监督管理局
食用农产品市场销售日常监督检查结果记录表
编号：
名称
地址
联系人
联系方式
营业执照社会信用代码身份证号
检查次数
本年度第
次检查
检查内容：
（食品药品监督管理部门全称）检查人员
根据《中华人民共和国食品安全
法》及其实施条例、《食用农产品市场销售质量安全监督管理办法》等的规定，于
年月日
对你单位进行了监督检查。本次监督检查按照
表开展，共检查了（）项内容；其
中：
重点项（）项，项目序号分别是（
），
发现问题（）项，项目序号分别是（
）；
一般项（）项，项目序号分别是（
），
发现问题（）项，项目序号分别是（
）。
检查结果：
□符合□基本符合□不符合
结果处理：
□通过□书面限期整改□责令停止销售或者召回□立案查处
说明（可附页）：
执法人员（签名）：
被检查单位意见：
法人负责人食品安全管理员：
年月日
年月日（章）
1
f填表说明：1．编号：由四位年度号5六位流水号组成，如20165000001
数字5代表“食用农产品”。2．名称：填写营业执照或其他登记证上的经营者名称。3．地址：填写营业执照或其他登记证上的经营地址，在批发、
零售市场内的，可以简写为：“XX市场XX档”。4．联系人、联系方式：填写法人代表或者负责人或者食品安全
管理员的姓名及联系方式。5．营业执照社会信用代码身份证号：按照营业执照或其他登记
证上的内容填写，个人的填写身份证号。6．检查次数：填写本次检查属于本年度对企业开展的日常监督
检查的次数。7．检查内容：检查人员应为两名或两名以上，应明确检查对应
使用的是食用农产品集中交易市场开办者、销售者还是贮存服务提供者的日常监督检查要点表。
8．检查结果：按照各检查要点表后附的说明要求，根据检查情况选择“符合”、“基本符合”、“不符合”。
9．结果处理：检查结果为“符合”的，说明中可不填写内容；检查结果为“基本符合”或“不符合”的，按照各检查要点表后附的说明要求，对应选择书面限期整改、责令停止销售或者召回、立案查处。结果处理所使用的相应文书应执行《食品药品监管总局关于印发食品药品行政处罚文书规范的通知》（食药监稽〔2014〕64号）所附执法文书。
10．说明：对发现问题及处置措施进行详细描述，可附页。11．本表一式三份，一份用于现场公示，一份反馈被检查人，一份监管部门留存。
2
f说明（附页）：
3
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