范本
药品经营许可证换证申请表
申请企业（盖章）汕头市金平区张三药店：办公电话：传真电话：邮政编码：联系人：手机号码0754（8xxxxxxxx）0754（8xxxxxxxx）515041张三
f填报说明
1、申报材料应真实，完整。2、有二类精神药品经营资格的，须在“经营范围”中标示“二类精神药品”。3、所有材料用A4纸打印或复印，加盖公章，按顺序装订成册。
f企业基本情况
企业名称注册地址仓库地址经营方式药品经营许可证法定代表人企业负责人质量负责人GSP认证经营范围营业面积设施设备情况序号123通过零售许可证编号张三李四王五未通□职称职称职称GSP认证证书药师药师药师
汕头市金平区张三药店汕头市金平区李四大街10号
按实际填写零售连锁□发证日期年月学历学历学历证书编号日大专大专大专发证日期年月日
按实际填写营业用实际面积设备名称空调冰箱电脑型号平方米；数量序号仓库面积设备名称型号平方米数量
4防蚊灯56管理软件管理软件名称计算机配备是否联网按实际填写总数：5人，其中药学技术人员3人。序号姓名学历职称或执业资格职务或岗位张三大专药师企业负责人12
王五李六陈八何九大专大专大专大专药师药师无无质量管理人员、处方审核人员验收员、处方审核人员营业员营业员
编号
从业人员情况
345
从业人员情况栏“职务或岗位”应填写企业负责人、质量管理人员、验收员、处方审核人员、营业员等
f受理编号：
药品经营许可证换证申请表
申请企业（盖章）：办公电话：传真电话：邮政编码：联系人：
f填报说明
1、申报材料应真实，完整。2、有二类精神药品经营资格的，须在“经营范围”中标示“二类精神药品”。3、所有材料用A4纸打印或复印，加盖公章，按顺序装订成册。
f企业基本情况
企业名称注册地址仓库地址经营方式药品经营许可证法定代表人企业负责人质量负责人GSP认证通过□未通□零售□许可证编号职称职称职称GSP认证证书零售连锁□发证日期年月学历学历学历证书编号发证日期年月日
日
经营范围营业面积设施设备情况序号营业用实际面积设备名称型号平方米；数量序号仓库面积设备名称型号平方米数量
计算机配备总数：序号姓名
管理软件是否联网人，其中药学技术人员人。学历职称或执业资格职务或岗位
编号
从业人员情况
从业人员情况栏“职务或岗位”应填写企业负责人、质量管理人员r