表1福建省入托、入学儿童预防接种证查验登记表
厦门市湖里区预防接种证街道脊髓灰质炎疫苗12341学校（幼儿园）班接种记录百白破疫苗234麻腮麻腮麻腮麻风风乙肝疫苗123乙脑疫苗12A群流脑12AC流脑12白破疫苗甲肝疫苗
20121030
编儿童姓出生年父亲姓母亲姓家长联系电号名月日名名话
卡介苗
12345678910111213141516171819
孔施彤
20101孔华磊施婷婷158√201
20102011201120111202021104280530
20112011201120122011201220102011201120112012201120120321042805300924111608141201011206250816122509080213
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f20212223单位负责人签字：注：登记查验人签字：
√√√√登记验证时间：年月日复验人签字：复验时间：年月日
1、此表由托幼机构和学校填写，复印一份上报辖区街道社区公共卫生服务中心；
2、查验儿童预防接种证和接种记录：有查验到预防接种证就在“预防接种证”栏下打“√”，根据接种证上的接种情况在相应栏目中填写接种日期（年月日。
3、152周岁接种甲肝疫苗、麻疹类疫苗第2针、百白破疫苗第4针、乙脑疫苗第2针；3周岁接种流脑AC疫苗第3针；4周岁接种脊髓灰质炎疫苗第4剂；6周岁接种白破疫苗、流脑AC疫苗第4针，未达到接“○”。4、需通知补证补种栏填写“需补证”、“需补种”、“需补证、补种”。5、复验情况栏根据“福建省入托入学儿童补证补种反馈单”填写补种日期。
f甲肝疫苗
需补证补种
复验情况
减毒
f，未达到接种年龄记
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