高等学校学生及家庭情况调查表
学校：广西艺术学院院（系）：××××专业：××××
年级：××班
姓名
高××
性男
出生年月19861206民族汉族
学
别
生本人
身份证号码452702××××政治团员
0571
面貌
入学前户口
□城镇□农村
基
6人
毕业就读高中
本家庭人口数情
学校
个人特长
况
单
孤残
□是□否
□是□否
烈士子女
□是□否
亲
家庭通
详细通讯地址
广西××××市××××县××××镇××××村×××组
讯信息邮政编码
联系电话（加区号）
姓名
年龄
与学生关系
工作学习单位
职业
年收入健康状况
元
家
高××
庭成
李××
5049
员情
高××
22
况高××
78
父子母子姐弟祖孙
务农务农西安西京大学无
农民200
农民50
学生0
无
无
王××
76
祖孙无
无
无
影响家庭经济状况有关信息
签章
家庭人均月收入3000元。
学生本人月支出
元
学生本学年已获资助情况
家庭遭受自然灾害情况：无
家庭遭受突发意外事件：无
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：
家庭成员事业情况：
家庭欠债情况：
其他情况：
学必填
学生家必填
学生家庭所
生本人
高××（手印）
长或监高××在地乡镇或护人（手印）街道民政部
门
经办人签字：单位名称：
（加盖公章）必填年月日
民
详细广西省××××市××××县××××镇××××路××××号
必填
政
通讯
部门
地址
信邮政必填
息
编码
必填联系电话
注：此表可复印使用。请如实填写，并到家庭所在地乡镇或街道民政部门盖章后，交到学校。
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