东莞市常平医院护理部
科室护理质量管理记录表格
文件编号版本版次页码生效日期
CPYYHLZLBG001A0
第1页共2页2012年1月1日
护理不良事件报告单
填单日期
年月日编号
科室
床号姓名
性别
年龄住院号
在下面项目合适的“□”内打“√”
1、入院日期
年月日发生时间
年月日时分
2、值班人员
3、不良事件类型：
□运送中病情变化□误吸窒息□院内压疮□坠床□跌倒□走失□自杀□猝死
□导管脱出拔出□给药错误□输血错误□感染□识别患者错误□输液反应
□暴力行为
□咬破体温计□针刺伤□割伤□外伤烫伤□烧伤（□火□电）□医
疗器材故障□蓄意破坏□火灾
□失窃□仪器故障□争吵打架
□
4、不良事件发生前诊断
5、患者情况
项目
不良事件发生前
不良事件发生后
生命Bp
mmHgP次mi
R
次mi
Bp
mmHgP
次mi
R次mi

体征T℃
T℃
精神□神志清□有定向力□不安□无定向力
□神志清□有定向力□不安□无定向力
状况□浅昏迷□深昏迷□其他：
□浅昏迷□深昏迷□其他：
运动□独立□辅助支持□限制在床轮椅
□独立□辅助支持□限制在床轮椅
□无□听力下降□行动不便□视力缺损残疾
□其他
□无□听力下降□行动不便□视力缺损□其他
其他
说明
6、不良事件发生前24h内用药：
□无□利尿剂□尼古丁镇静□抗高血压□抗抑郁
□其他7、不良事件发生前采取的特殊预防措施：
□无□陪伴□已告知□上床边扶栏□安全警示□床边便器□躁动约束
□其他8、不良事件发生地点：
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□病房□治疗室□换药室□处置室□走廊□厕所□病区外
□其他
9、不良事件发生的原因：
□患者生理因素（□年老体弱□久病不愈□病情恶化）
□患者心理因素（□情绪不稳□精神失常）
□人为因素
□酒瘾
□毒瘾
□医疗器材故障故障器材
□环境因素
□与制度有关□与流程有关
□其他
10、损伤认可：
□无外伤□擦伤□撞伤□烧伤烫伤□关节脱位□骨折□出血□刺伤□挫伤□溃烂□其他
11、不良事件目击者：
□无□有目击者
12、不良事件发生的事实：包括不良事件发生经过，发生后治疗、护理及检查结果等情况
13、是否通知家属：
□是于时分通知家属；
□否原因
14、不良事件发生时护士在病区的活动：
□做治疗护理□交接班□巡视病房□护理文书书写其他
15、不良事件发生时r