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信息的重要部分,如果此部分内容书写不完整,在建立患者用药历史档案时带来困难,并无法有效追踪患者的用药情况。从表1可以看处方的前记、正文、后记内容缺项,书写不规范或者字迹难以辨认的占不合格处方763左右,主要缺写错写的有性别、年龄、临床诊断,医师忘记签名或用带教学生代替医师签名;处方完毕后未划斜线,特别开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的比例较高。
312从表1可以看出,开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的比例较高,占不合格处方3750,医生的临床诊断是反映出一个医生的业务水平,同时也是药师审核处方合理性的重要依据,它即是医生、药师专业水平的发挥,又保护了患者的利益。所以,每位医生都要正确对待,严格按规定填写,这个问题需要医生细心认真。
313《处方管理办法》规定:处方一般不得超过7日用量;急诊处方一般不得超过3日用量;对于某些慢性病、老年病或特殊情况,处方用量可适当延长,但医师应当注明理由。在这次点评中显示18张处方药物超剂量使用未注明原因,占不合格处方1250。例如:患者,男,78岁,临床诊断:糖尿病,处方:达美康缓释片30mg×180片,口服,1次d,2片次。此处方超过7日用量,医师可批注“慢性病需长期用药”并签名。
314在点评中还发现有的处方上用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的占不合格处方417。用法、用量是患者正确用药的依据,如果这项内容缺失或字句含糊不清,容易造成患者用药错误,甚至可能发生不必要的医患纠纷。
315处方涂改无医师签名或未注明修改日期。《处方管理办法》规定:处方字迹清楚,不得涂改;如需修改,应当在修改处签名并注明修改日期。处方的药物是医生根据患者当时的病情开出来的,如果没有在涂改处签名或未注明修改日期就难以保证处方的真实性和时效性。
32处方用药不适宜分析
321处方用药不适宜主要表现在用法、用量不适宜,占不合格处方486,其主要表现在抗菌药物的应用上。不合理处方中β内酰胺类抗生素多为一日给药一次,单次给予一日剂量。例如:患者,男,46岁,临床诊断:扁桃体炎,处方:5GNS250ml头孢西丁钠025g×4支,静点,1次d。根据抗菌药物药代动力学PKPD原理[2]多数β内酰胺类(除半期较长外)药物属于时间依赖性药物,其抗菌作用取决于体内血药浓度超过最低抗菌浓度的时间,而与药物峰浓度关系不大,应一日多次给药,单纯增加每次给药剂量并不能增加其抗菌作用。
表1处方书写不规范分布r
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