一、基本情况
姓名：
性别：
临床诊断：
主要功能障碍：
二、运动功能评定
偏瘫运动功能评定表
天津蓟县海琦医院
年龄：科室：
住院号：
评定内容
左上肢
右
1徒手肌力评
左
下肢
定
右
左躯干
右
左上肢
右2肌张力评定
左下肢
右
浅感左
觉
右
3感觉功能评深感左
定
觉
右
复合左感觉右
左
上肢
4Bru
strom
右
运动功能评定
左
手
右
月日
月日
月日
月日
月日
月日
可编辑修改
8
f
左下肢
右
部位
主被主被主被主被主被主被
左肩
右
左肘
右
左5关节活动度腕
右评定
左髋
右
左膝
右
左踝
右
6平衡评定Bru
el评分
7协调评分
上肢下肢
床上翻身
从卧到坐
坐位维持
8移动能力评定（MRMI）
从坐到站站位维持床椅转移
室内步行
上下楼梯
总分
进食
转移
9ADL评定MBI总分
修饰如厕洗澡
行走
上下楼梯
可编辑修改
9
f穿衣大便控制小便控制
总分10步行能力
三、评定总结首次评定小结：二次评定小结：三次评定小结：四次评定小结：五次评定小结：末期评定结果：
四、康复目标：五、康复治疗计划：
六、注意事项：
康复医师：
治疗师：
责任护士：

患者或家属：年月日
说明：
1感觉功能评定：感觉完全丧失：“”表示；感觉部分丧失用“（±）”表示
感觉正常用“”表示
感觉过敏用“”表示
2关节活动度：“主”表示主动运动；
“被”表示被动运动
3协调评定：“√”表示准确完成；“O”表示不能完成；“”表示部分能完成；
4其余评定：按评定标准，分级量表记录。
可编辑修改
10
f
可编辑修改
11
fr