编号：
科技创新创业人才推荐
样表
表
推荐人选：企业名称：技术领域：推荐单位：填报日期：
中华人民共和国科学技术部二Ｏ一四年制
f填写说明
一、填写内容应实事求是、内容翔实、文字精炼。二、推荐表封面“技术领域”请从“农业领域”、“能源领域”、“信息领域”、“资源领域”、“环境领域”、“人口与健康领域”、“材料领域”、“先进制造领域”、“其他领域”中选择填写（其他领域指前八个领域不能覆盖的领域）。三、“学习经历”、“工作经历”按时间顺序填写。四、“所在企业意见”要对公示时间、范围和结果情况进行说明。五、表中栏目没有内容一律填“无”。六、附件材料按提纲提供齐全，不得缺项漏项。七、在线打印《科技创新创业人才推荐表》和附件材料，签字盖章后报科技部。
1
f一、基本信息
（一）推荐人选情况姓名性别专业技术职务证件号码手机国籍
职务证件类型电话传真
学历出生日期电子邮箱
推荐人选类型
□科技型中小企业技术创新基金项目承担单位的主要创办人□中国创新创业大赛入选者□中国农业科技创新创业大赛入选者□科技特派员□其他国家院校专业学历学位起始时间结束时间
学习经历
国家工作经历
单位
职务
起始时间
结束时间
（二）企业基本情况企业名称网站地址组织机构代码住所通讯地址成立时间企业性质自动生成注册资金法定代表人所在地区邮编发展阶段所属行业X省X市X区万元
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f控股股东类型
上市公司参股是否获得过投资近两年是否有融资需求
□自然人（□境内□海外）□法人□投资机构□上市公司控股比例□外资机构□其它）□是参股投资机构□是参股□否比例参股□否比例□是已获得已获投资规模□否投资类型（万元）□500万□5001000万□是拟融资□10003000万□否规模□3000万1亿□1亿以上姓名手机研发人员总数项2011年电话传真传真电子邮箱研发人员占职工总是百分比软件著作权2012年2013年

联系人
职工总数
人
授权发明专利
项
企业总资产（万元）企业净资产（万元）毛利率（）年度总收入（万元）年度净利润（万元）主营业务收入（万元）研发费用支出（万元）研发投入强度企业特性创业项目名称研发费用支出主营业务收入□□□□□请将下列符合情况的代码填入空格内，最多填5项
3
f申报人持股比例持股排名创业项目技术来源
第□自有□购买□合作名
推荐人选是否为创业项目r