显变好。
分析：（1）因该患者为高危病人，故应用证据较多、耐受性较好的缬沙坦，它既属长效的ARB类药物、又可减轻左心室肥厚、保护心、肾功能和减少蛋白尿，还不影响或者可以一定程度地改善性功能、改善糖代谢等。（2）加用小剂量氢氯噻嗪以协同缬沙坦的降压作用。（3）因该患者血压难控制，故合用硝苯地平缓释片，三联用药。（4）合用阿司匹林以协同预防心脑血管病的发生或发展。（5）降压治疗达标的同时，还应使血脂、血糖、体重、血凝状态等指标也达到理想水平。
案例3：患者女性，75岁，干部。高血压近20年，最高220100mmHg，就诊时正在服用复
方罗布麻片2片，一天2次；同时合并冠心病稳定性心绞痛（劳力自发型），冠脉造影：近中段左前降支（LAD）70节段性狭窄，左回旋支（LCX）远端50狭窄，运动核素心肌显像正常；就诊血压17096mmHg，心率84次分；LDLC34mmolL血糖正常。
诊断：冠心病心绞痛（劳力自发型），高血压3级、极高危，血脂异常治疗：阿司匹林100mg一天1次，辛伐他汀20mg每晚1次；卡托普利25mg一天2次氨氯地平5mg一天1次美托洛尔25mg一天2次，二硝酸异山梨醇酯15mg一天3次2周后血压平稳13880mmHg，心率60次分，血清LDLC24mmolL。但出现干咳，以夜间为著，且血尿酸轻度升高（460umolL）调整用药：氯沙坦50mg一天1次取代卡托普利，同时改善生活方式。随访1年病情至今平稳，血压（13080mmHg）、尿酸（402umolL）及血脂（LDLC22mmolL）均达标。
分析：（1）降血压时，体现冠心病“ABC”二级预防方案，即A：阿司匹林及ACEIARB；B：β阻滞剂；C他汀类药物。（2）一药多效：β阻滞剂和氨氯地平既是肯定的抗高血压一线药物，又分别是劳力和自发型心绞痛的抗心肌缺血的有效用药；而且两药合用使其疗效叠加、不良反应相互抵消。（3）ACEI明显咳嗽时，可用ARB替代之，氯沙坦同时降低血压和尿酸，个性化配伍，艺术用药。（4）与时俱进，动态中保持最合适的方案，选好主药、兼顾辅药、加加减减、科学调
f药。
合理用药体会（1）落实指南，把握方向，针对性强，具体的病人具体分析，全面评估血压变化、合并疾病及其危险因素、用药情况等，科学决策、制定出合理的用药方案，并长期坚持之。（2）治疗程度与病情轻重相匹配，高危强化降压，如冠心病等危症，13080mmHg；
若160100mmHg，应该2药或多药小剂量合用，尽快达标，摸索、维持方案。（3）提高达标，若无禁忌，尽量合用小剂量利尿剂（4）24小时血压平稳到理想水平，不但血r