兰州市公安局交通警察支队
道路交通事故认定书（简易程序）
第
事故时间事故地点驾驶证或身份证号当事人码联系方式交通方式机动车类型、牌号保险公司交强险凭证号年月日时分
号
天气
交通事故事实及责任
□财产损失事故□受伤当事人伤势轻微，各方当事人一致同意适用简易程序处理当事人：
交通警察：
年
月
日
f损害赔偿调解结果
当事人：
交通警察：
年
月
日
当事人对交通事故认定有异议的，可以自道路交通事故认定书送达之日起三日内提出书面复核申请。同一事故的复核以一次为限。损害赔偿有争议的，当事人可以申请人民调解委员会调解，或者向人民法院提起民事诉讼。注：此文书存档一份，交付各方当事人各一份。可使用无碳复写纸制作。
f受案登记表
单位名称（盖章）：第号
案件□110指令□122指令□工作中发现□报案来源□事后报案□投案□移送□扭送□其他联系姓名方式报报警警报警电话人方式□报警人不报姓名□报警人不愿意公开姓名移送单位接报民警简要案情：移送人接报时间联系方式年月日时分接报地点
受案意见受案民警年月日
受案审批受案部门负责人
一式两份，一份留存，一份附卷。
年
月
日
f道路交通事故现场勘查笔录
□现场勘查勘查单位勘查时间事故时间技术□高速□一级□二级□三级□四级□等外等级公路道路类型城市道路事故地点路口路□普通路段□高架路段□变窄路段□窄路□桥梁□隧道段类型路段□路段进出处□路侧险要路段□其他特殊路段路名卫星定位位置地点描述经度：路号（公路）纬度：路口行政□国道□省道□县道□乡村道□其他等级□城市快速路□一般城市道路□单位小区自建路□公共停车场□公共广场□其他路□三枝分叉口□四枝分叉口□多枝分叉口□环形交叉口□匝道口年月日时年分至月年日月时日分时分□补充勘查
天
气
□晴□阴□多云□雨□雪□雾□冰雹□沙尘□霾□其他
f一、事故现场道路环境影响视线或行驶的障碍物：□无道路交通标志：□无道路交通标线：□无中央隔离设施：□无路侧防护设施：□无□有：□有：□有：□有：□有：
路面材料：□沥青□水泥□砂石□土路□其他路面状况：□路面完好□施工□凹凸□塌陷□路障□其他路表情况：□干燥□潮湿□积水□漫水□冰雪□泥泞□其他照明情况□白天夜间路灯照明□有□无
其他需要记录的情况：现场勘查人员签名：当事r