名称
√级配碎石
产地
代表批量
400m3
来样数量
项目编号
检测项目
1级配碎石试配
项目编号
6
检测项目
2
7
3
8
4
9
5
备注：监理单位全称：取样员联系电话：各原材名称及品种规格：
监理单位（章）：
10委托单位（章）：
检测单位（章）：
见证员（签字盖章）：
取样员（签字盖章）：
接样员（签字）：
见证员编号：
取样员编号：
日期：
日期：
日期：
注：1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；2、“√”为必填项目；3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改；4、委托级配碎石试配前必须先分别委托各原材常规试验；5、样品名称只可填写公称粒径：510mm（05cm）、1020mm（12cm）、16315mm（13cm）、2040mm（24cm）。
4
f见证送检委托单
（级配碎石）
合同号委托单位工程名称使用部位
哈尔滨盛世伟业园林绿化工程有限公司哈尔滨市民大厦项目
庭院绿化工程
铺装工程
检测编号委托时间取样时间样品名称
产地
代表批量
来样数量项目编号
1筛分析
检测项目
项目编号
6
2压碎值
7
3
8
4
9
5
10
备注：监理单位全称：取样员联系电话：
√
级配碎石400m3
检测项目
监理单位（章）：
委托单位（章）：
检测单位（章）：
见证员（签字盖章）：
取样员（签字盖章）：
接样员（签字）：
见证员编号：
取样员编号：
日期：
日期：
日期：
注：1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；2、“√”为必填项目；3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改；4、委托单位需提供配好的混合料。
5
f见证送检委托单
（水泥）
合同号委托单位工程名称使用部位
哈尔滨盛世伟业园林绿化工程有限公司
哈尔滨市民大厦项目庭院绿化工程
铺装工程
产地
水泥品种及型号
项目编号
检测项目
1细度（或比表面积）
2标准稠度用水量
3凝结时间
4安定性
53d和28d强度
备注：监理单位全称：取样员联系电话：
检测编号委托时间出厂日期样品名称来样数量代表批量项目编号678910
水泥10kg
检测项目
监理单位（章）：
委托单位（章）：
检测单位（章）：
见证员（签字盖章）：
取样员（签字盖章）：
接样员（签字）：
见证员编号：
取样员编号：
日期：
日期：
日期：
注：1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；2、“√”为必填项目；3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改；4、PO425、PO525务必提供合格证复印件；
5、“代表批量”：袋装200t，散装500t。
6
f见证送检委托单
（砂浆配合比）
合同号委托r