临床药师培训基地
抗菌药物专业2014级
河北医科大学第四医院
一例急性胆囊炎的病例分析
一、临床资料1病史摘要：
患者男性，68岁，于20年前诊断为十二指肠球部溃疡，间断口服奥美拉唑，效果一般。于2014年2月因十二指肠胆道贯通穿孔行经皮肝穿刺胆道引流术。2014年6月3日行远端胃大部切除毕Ⅱ式吻合布朗氏吻合术。患者于8月7日拔除PTCD管后出现右上腹疼痛不适，伴寒战、发热，体温最高达39℃，无肩背部不适，与进食无关，症状间断出现，可自行缓解，无恶心、呕吐。未行特殊治疗。8月14日患者疼痛症状加重，就诊于华药医院查上腹部CT示：肝内胆管扩张积气，胆囊扩张，胆囊炎（具体报告未见），为求进一步诊治来我院，门诊以急性胆囊炎、十二指肠溃疡胆道贯通穿孔经皮肝穿刺胆道引流术后、胃大部切除术后收入院。2入院检查：
查体：T：364℃；P109次分；R：20次分；Bp：9360mmHg（多巴胺133μgkgmi
持续静脉泵入）。腹部平坦未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无曲张，上腹部正中见一长约15cm陈旧性手术瘢痕。腹软，右上腹部压痛，无反跳痛，Murphy征（），腹部叩鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音弱。血常规：白细胞计数：1659×109L，中性粒细胞百分比9594。肝功能：谷丙转氨酶：446IUL，谷草转氨酶：475UL。总胆红素：805μmolL，直接胆红素：682μmolL，间接胆红素：123μmolL辅助检查：上腹部CT：肝内胆管扩张积气，胆囊扩张，胆囊炎。3诊疗经过：
入院后第一天给予静滴头孢曲松他唑巴坦（2g，qd联用替硝唑注射液08g，qd抗感染治疗。静滴氨基酸注射液、氯化钾注射液、丙胺酰谷氨酰胺补充营养，静滴兰索拉唑抑酸，舒肝宁注射液改善肝功能。晚18点在超声科局麻彩超引导下经皮胆囊穿刺、胆汁引流、胆囊置管术。晚21点患者诉头晕、寒颤、腹痛加重、查体血压8555mmHg，心率130次分，Spo290。快速给予补液扩容，多巴胺133μgkgmi
持续静脉泵入，后血压升高至10465mmHg，心率降低至109次分。
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转入ICU后增加诊断：急性梗阻性化脓性胆管炎、经皮胆囊穿刺、胆汁引流、胆囊置管术后、感染性休克。行右颈部内静脉穿刺置管术建立静脉通路，监测CVP，加强容量管理，继续给予亚胺培南西司他丁钠（1g，tid）联合替硝唑注射液（200ml，qd）抗感染，给予复方氯化钠注射液液体复苏，给予去甲肾上腺素（14mg5葡萄糖注射液43ml）微量泵静脉注射升压，给予兰索拉唑（30mg，bid）抑酸，给予注射用肝水解肽（100mr