填报学校（盖章）：
序原就读学
号
校
年级
班级
学生姓名
性别
学校控辍保学学生信息台账
校长签名：
身份证号
全国学籍号
出生年月日
家长姓名
联系电话
家庭住址
填报人：辍学时间
辍学原因
联系电话：
是否建档是否贫困村立卡贫困脱贫年户子村度
女
劝学举措
劝学效果
已返校或有意愿返校
返校时间
填报时间：2019年2月28日
“三帮一”劝学责任人
复学后就读学校
村干部签字
帮扶教师签字
监护人签字
校级领导签字
审核人：
联系电话：
乡镇政府意见（盖章）：
说明：1请各中学校长和乡镇教育专干及时向当地党委政府分管教育领导做好汇报，共同落实好“双线六长”责任制，切实开展“三帮一”劝返复学行动。2请各校对本辖区内617周岁的义务教育阶段辍学学生认真做好摸底排查，填好此表由校长签字加盖学校公章，并交当地党委政府审核后加盖政府公章，于3月7日前交基教股，电子表发邮箱。3无辍学学生的填写“无”。
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