山东省病历书写基本规范（2010年版）病历质控项目汇总
编号010203040506070809101112质控项目入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院24小时内完成24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成入院病历应于患者入院后24小时内完成患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内死亡记录24小时内入院死亡记录在患者死亡后24小时之内完成患者入院超过8小时死亡者，需在患者入院8小时内完成首次病程记录首次病程记录在患者入院8小时内完成病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次对病重患者，至少2天记录一次病程记录对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录会诊当天、输血当天、手术前一天、术后连续3天（至少有一次手术者查看患者的记录）、出院前一天或当天应有病程记录131415上级医师首次查房记录应当在患者入院后48小时内完成转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作的病情及诊疗情况的总结1617181920记录抢救时间应具体到分钟医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明有创诊疗操作记录应当在操作完成后即刻书写常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出24小时内完成急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录21择期手术必须有术前小结，一般应在术前24小时内完成
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危机手术可免写术前小结，但术前小结的相关内容应记录在首次病程记录中
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术前讨论记录应在术前72小时内完成手术记录应当在术后24小时内完成手术记录应当另页书写手术者仅限1人，手术记录由手术者书写并签名一台手术需由多个科室、多名手术者完成时，由手术者分别书写所做手术的手术记录，不能由一名手术者全部书写
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术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录
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麻醉术前访视可另立单页麻醉记录应当另页书写，在麻醉结束后完成麻醉术后访视可另立单页，住院后患者离开PACU之后的48小时内至少随访一次
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出院记录要求另立专页，一式两份，原始页归入病例，复写页交患者或近亲属
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死亡记录在患者死后24小时内完成，记录时间应当具体到分钟，死亡记录另立一页
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死亡病例讨论记录在患者死亡一周内完成每一死亡病例均要求有死亡病例记录，根据病情可简可繁死亡记录另立专页，主持r