山东省住院病历质量评价标准（总分100分）
一、书写基本要求：5分
书写项目检查要求扣分标准扣分分值单项否决
（1）严禁涂改、伪造病历内容。计算机打印的病历符合病历书写要求。严禁拷涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误贝错误。
（2）病历内容客观，不得矛盾。
病历内容有矛盾
1处
（3）各种记录应有书写医师的亲笔签名，不得模仿或代替他人签名。非本院执业医师书写的各种记录须经本院执业医师审阅、修改并签名。基本要求
医师签名不符合要求
1处
（4）修改时用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，注明修改时间，修改人签名。
修改不规范
05处
（5）用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。急诊病历、病危患者的病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间记录至分钟。
记录不符合要求
05处
（6规范使用医学术语；字迹清晰，语句通顺，标点正确格式规范。标注页码，页面整洁每页有患者姓名、病案号。排序正确，内容齐全，不缺页、少页。
书写不规范、页面排序有误、缺页、页面不整洁等
05处
（7）使用蓝黑、碳素墨水，需复写的可用蓝或黑色油水圆珠笔。取消医嘱用红色墨水笔
用笔颜色不符合规定
05处
f二、入院记录：20分
书写项目检查要求入院记录（或再入院记录或者24小时内入院出院记录或者24小时内入院死亡记录由执业医师在患者入院后24小时内完成。书写形式符合要求。2、一般项目填写齐全、准确（1）不超过20个字，能导出第一诊断。3、主诉（2）症状及持续时间，原则上不用诊断名称代替（1）与主诉相符（2）发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因（3）主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况（4）伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系4、现病史（5）发病后诊疗经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别（6）发病以来一般情况：结合“十问”简要记录患者发病后的寒热、饮食、睡眠、情志、二便、体重等情况（7）与本次疾病虽无紧密关系但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录记录一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等缺内容记录有缺陷1项05项缺一项内容1项扣分标准未在24r