编号
老年人心身健康调查问卷
姓名
性别
年龄调查日期
尊敬的会员
您好！我们正在对社区老年人的心身状况做出调查，请您放心回答。衷心感谢您的参与，祝您健康如意
您的居住方式：
独居和老伴一起生活和子女一起生活老伴、子女都在身边
您的文化程度：
不识字上过私塾小学初中高中大专中专大学及以上
您（以前）从事时间最长的职业是：
无业人员
f农民教职工企业职工个体户医疗人员政府机关人员军人其他
您现在主要的收入来：
退休金配偶子女其他
您觉得自己的经济状况如何？
够用且有余大致够用有些困难非常困难
您现在的生活自理能力如何？
能自理需要别人适当的帮助
f完全需要他人的照顾
假如您生病了会怎么办？
立即去医院就诊
大病去医院，小病在家吃药
熬熬就过去了
谁陪你去看病？
老伴
子女或孙子女
邻居或朋友
亲戚
自己
其他
您经常参加老年活动吗？
恬愉学堂（唱歌、跳舞、互动游戏等）
（做操、散步、下棋、打麻将等）
经常参加
您有哪些兴趣爱好？
书法
偶尔参加不参加
养花、养鱼
下棋
看书
f跳舞
跑步
练太极
其他（
）
请仔细填写下列情况
时常感到情绪沮丧、郁闷
非常不符合不符合
感到早晨的心情最不好
常常要哭或想哭
感到无故地疲劳
感到坐立不安
时常感觉心跳加快
易发怒
常常为一些事情担忧
常感到孤独、寂寞
经常夜间睡不好
有良好的个性、人格
对很多事情都泰然处之
感到生活很充实
当遇到苦难时，总有朋友可以帮助我
我的情绪一般不会受外界的干扰
经常保持积极、乐观的心态
能与别人保持良好关系
是个有责任心的人
有幸福感且对生活现状满意
一般
符合
非常符合
f有无所不谈的知心朋友
有广泛的兴趣爱好
身体状况、智力情况和情绪很和谐
感觉自己处境安全，从不担心自己生活在危险中
平时饮食有规律且膳食合理、睡眠质量高
感觉自己老了，但仍有现实价值
能切实有效的面对问题和解决问题而不逃避
常为他人做一些力所能及的事
常帮助不幸的人
和家人发生争执，很快就不在意了
有时会发脾气，但平静下来后很后悔
生活中，从不把烦心事压在心里
最后，您认为社会重视老年人吗？
（）非常重视
（）一般
（）不重视
为了老年人群的身心健康，您有什么意见或建议
（
）
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