是临床教学、科研、总结经验及医院信息管理的重要资料5出现医疗纠纷时病历成为执行法律的依据二基本要求客观、真实、准确、及时、完整1用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写字体工整、清晰、书写整洁不能涂抹擦拭也不能剪贴用双横线加盖名章。2病人叙述的疾病名称须加双引号3文字的叙述应简练、层次分明、使用医学术语不要使用民家语言4病历完成的时限大病历在入院后24小时内完成首次病程在8小时内。5重症患者纪录时间具体到几时几分6一张纸多处修改须重抄7现病史记录完成后要及时完成病史确认签名。8填写病历纸上所列出的要求如住院号科室9然后按主述、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、体检、病历小结或专科检查、辅助检查等逐项书写下行空四格书写“初步诊断”按主次列出疾病名称在右下方签全名无医师资格者需由上级医师签名。3日内由上级医师书写“确定诊断”。门诊病历质量要求①一般项目门诊病历封面应详细填写病人姓名、性别、年龄、
五门诊病历质量要求
一般项目门诊病历封面应详细填写病人姓名、性别、年龄、详细住址或工作单位、就诊日期。持通用门诊病历就诊者应写明医院、科室和就诊日期。初诊病历1主诉主要症状部位时间2病史现病史重点突出包括与本次发病有关的过去史、个人史和家族史3体检有一般项目、阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征4其他必须做的实验室检查、器械检查或会诊记录5诊断有诊断或初步诊断。“待诊”者应有进一步检查或建议6处理应正确及时。复诊病历1要记载上次诊治后的病情变化和治疗反应不可用“病情同前”字样描述2体检着重记录原阳性体征的变化和新的阳性发现3补充的实验室检查和特殊检查4不能确诊应请上级医师会诊并写明会诊意见、日期并签名。④医师签名应签全名字迹清楚。处方质量要求①一般项目填写齐全包括姓名、性别、年龄、科别、诊断、日期等。②正确书写药品名称、剂量、用法、用药时间规范中文书写实行两行全量书写法。③无配伍禁忌无超量给药特殊用药有说明。④抗菌药物临床应用及开具权限符合分级管理制度的要求。⑤需进行皮试的处方应有注明。⑥贵重药品使用应有指征或用法、用量合。⑦字迹清楚易辨认修改处有医生签章。⑧开具处方后的空白处划斜线。⑨医生签全名。
六十三项医疗核心制度
1首诊负责制2、三级医师查房制度3、分级护理制度4、疑难、危重病例会诊讨论制度5、死亡病例讨论制度6、危重病人抢救r