职工健康体检表
姓名性别出生日期身份证号工作单位出生地既往病史家族史裸眼视力矫正视力眼眼色听耳耳鼻喉疾觉力疾左右左0签名：医师意见：右医师意见：民族婚否近期2寸免冠正面半身彩色照片（加盖体检医院公章）
鼻及鼻窦嗅咽喉粘膜医师意见：觉签名：
口腔
牙及牙龈舌呼吸发育及营养神经及精神次／分脉搏次／分血压／mmHg签名：医师意见：
内
肺及呼吸道心脏及血管
科
肝、脾、双肾腹部包块其他高肤厘米体重Kg身皮签名：医师意见：
外
淋巴结
f科
头、颈脊肛其胸柱门他片
甲状腺四肢生殖器签名：医师签名：医师签名：检验师签名：检验师签名：血型检验师签名：检验师签名：
辅助检查结果
心电图肝功能乙肝两对半血常规尿常规结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）①健康或正常②一般或较弱③有慢性病④传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残病
体检结果
说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：1、心血管病2、脑血管病3、慢性呼吸系统病4、慢性消化系统病5、慢性肾炎6、结核病7、神经或精神疾病8、糖尿病9、其他二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：
体检医院盖章体检日期：填表日期：年年月月日日
医师签名：执业机构意见
执业机构盖章负责人签名：填表日期：年月日
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