沟槽开挖报验申请表
工程名称：农安县合隆镇合隆大街、德隆大街、盛隆大街排水南延工程
编号：J1Y101001
致：长春市忠承工程建设监理有限责任公司项目监理部（监理单位）
我单位已完成了合隆大街标段雨水管道Y1Y22沟槽开挖工作，现报上该工
程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：沟槽基坑土方开挖检验批质量检验记录检验批一般项目计数检验记录表（3张）工程基准线定位放样复核记录水准测量成果表
审查意见
承包单位（章）江西忠信建设工程集团有限公司项目经理日期2016621
项目监理机构总专业监理工程师
日期
f沟槽基坑土方开挖检验批质量检验记录
表B01
工程名称施工单位
农安县合隆镇合隆大街、德隆大街、盛隆大街排水南延工程
江西忠信建设工程集团有限公司
分部工程名称专业工长
土方工程
伍艳芳
分项工程名称项目经理
编号：J1Y102001
沟槽（基坑）土方开挖
许美珍
检查序项目号
主1
控
项
2
目3
分包单位
工程数量
11117米
交方班组
检查内容原状地基土观察、检查
检验依据允许偏差（规定值或±偏差值）
原状地土不得扰动、受水浸泡或受冻
地基承载力
满足设计要求
压实度、厚度检查
压实度、厚度满足设计要求
分包项目经理
验收部位
合隆大街标段雨水管道Y1Y22
接方班组
施工班组长项目技术负责人
检查日期
荆江林
陈川
2016年
月
检查数量
检查结果实测点偏差值或实测值
范围
点数
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
应测点数
合格点数
全数
见施工记录
全数全数
检验报告编号：检验报告编号：
日
合格率（）合格
一1槽底高程（mm）
般
项2
目3
槽底中线每侧宽度沟槽边坡
平均合格率
土方
±20
检验批一般项目计数表36
31
86
两井之间
3
石方
20、200
不小于规定
两井之间
6
检验批一般项目计数表72
60
83
不陡于规定
两井之间
6
检验批一般项目计数表72
64
89
86
施工单位检查评定结论
项目专业质量检查员：（签字）
2016年月日
监理建设单位意见
监理工程师：（签字）年月日
注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记2、检验批一般项目计数检验数据较多时，可先填写“检验批一般项目计数检验记录表”（G112），然后将计数检验结果填写在本表相应的检查结果栏内。作为本表的附页。
fG112
检验批一般项目计数检验记录表
GB502682008
编号：J1Y1020011
工程名称农安县合隆镇合隆大r