危险化学品重大危险源辨识记录
危险化学品名称存在量t校正系数β1危险化学品名称存在量t校正系数β2暴露人员数量重大危险源等级
序号
单元名称
临界量
临界量
校正系统α
R值
例：某氮肥厂拥有2台100m3液氨储罐、1台5000m3煤气柜，厂区边界向外扩展500米范围有常住人口100人；3合成氨单元R值20α15β1×2（台）×100m3×085（充装系数）×0612tm密度10t临界量15β2×1（台）×5000m3×085（充装系数）3×0893kgm密度20t临界量3178属三级危险化学品重大危险源
f附件4
填报单位名称（盖章）重大危险源所在地址
危险化学品重大危险源基本特征表
重大危险源单元名称重大危险源投用时间
生产工艺流程简介
主要装置、设施及生产（储存）规模
位于工业（化工）园区重大危险源与周边重点防护目标最近距离情况（m）
□是
（园区名称）
□否
厂区边界外500米范围内的单位或设施及人数情况
近三年内危险化学品事故情况
f序号
危险危险化学品名称类别UN编号生产用途物理状态
单个最大容器操作温度（℃）操作压力（MPa）存量（t）
单元内危临界量险化学品存量（t）（t）
R
重大危险源级别
12345678910111213
填表人：
联系电话：
填表日期：
年
月
日
（盖章）注：如纸面不敷，可另增页。
f主要安全监测监控措施
单元（装置、温度设施或场所）存在量（t）√名称压力√液位√流量√紧急组份泄漏切断√√√SIS√
备注情况说明：（不够填可另附页）
（注：不间断信息采集和监测系统应具备信息远传、连续记录、事故预警、信息存储功能，记录电子数据保存时间不少于30天；一级或二级重大危险源，具备紧急停车功能；涉及毒性气体、液化气体、剧毒液体的一级或二级重大危险源应配备安全仪表系统SIS）
f安全评价基本情况
评价类型评价结论评价报告名称评价机构评价报告完成时间证书编号1现状评价□1合格2验收评价□□2不合格3专项评价□□
评价结论（含个人和社会风险值）（注：构成一级或二级毒性气体重大危险源，构成一级爆炸品或液化易燃易气体重大危险源的企业，应当委托有资质的安全评价机构进行安全评估，确定个人和社会风险值）存在问题相应对策整改完成情况
主要对策措施
f重大危险源周边环境及应急管理情况表
重大危险源场所名称可能发生事故类型最大危险区域范围
1火灾□2爆炸□3毒物泄漏□4倒塌或坍塌□5其他□1本单位之内□2500米以内□31000米以r