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对《中国慢性乙型肝炎防治指南》（2015版）
作者：程书权来源：《中国社区医师》2016年第15期
在本刊2016第2期中，桂林市第三人民医院（桂林市传染病医院）程书权对《中国慢性乙型肝炎防治指南》（2015版）推荐意见1～4进行了较为详细和相对通俗的分析，并对推荐等级进行了说明。读者阅读后希望程教授能够对该指南中其他的推荐意见也进行讲解，旨在对该版指南有更详尽和深入的了解，本刊15～17期“指南共识”栏目将连续刊登程教授对《中国慢性乙型肝炎防治指南》（2015版）的解读。【与乙肝e抗原（HBeAg）阳性的慢性乙型肝炎相关的推荐意见与分析】推荐意见5的内容与分析推荐意见5对初治患者优先推荐选用恩替卡韦（ETV）、替诺福韦酯（TDF）或PegIFN（A1）。对于已经开始服用拉米夫定（LAM）、替比夫定（LdT）或阿德福韦酯（ADV）治疗的患者，建议在抗病毒治疗过程中按照“路线图”概念指导用药以提高疗效并降低耐药的发生（A1）。理解与分析口服核苷（酸）类药物（NAs）的抗病毒作用强度及耐药性目前问世的NAs对乙型肝炎病毒（HBV）的抑制作用强度依次为TDFIETVLdTLAMADV。严格说来，无论是抗病毒药物还是抗生素类药物，应用过程中发生病原体耐受在所难免，尤其是HBV感染这样需要长期甚至终生用药的疾病，耐药性的发生始终是病情恶化的元凶。对于NAs的耐药性，最易于耐药的为LAM、LdT及ADV。其中，ADV是三者发生耐药后最好的补救或替代品种；TDF价格最贵，可作为其余NAs耐药或治疗失败、不能耐受者的替代药物。慢性乙型肝炎患者应用NAs治疗过程中的“路线图”见图1。推荐意见6的内容与分析推荐意见6建议NAs治疗总疗程至少4年，在达到HBVDNA低于检测下限、丙氨酸氨基转移酶（ALT）复常、HBeAg血清学转换后，再巩固治疗至少3年（每隔6个月复查1次）仍保持不变者，可考虑停药，但延长疗程可减少复发（B1）。理解与分析我国的HBV感染者与西方有明显差别，半数以上为母婴垂直传播，而感染年龄越早，HBV自发清除越难，越容易免疫耐受，演化为慢性感染的概率越高。对于幼龄感染
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HBV者，有约90会慢性化，仅有约10可自发清除病毒；而对于成人感染HBV者则仅有约5会慢性化。慢性乙型肝炎的抗病毒治疗为何需要如此长程？抗HBV治疗不同于抗生素治疗细菌性疾病，因为一般细菌感染的致病菌只是在体液、组织间隙即细胞之外生长和繁殖，除非特殊细菌或机体免疫力低下的严重感染，罕见细胞r