，未重复医嘱，多推药物，所幸未引起不良后果。
带教管理意识缺乏
安全知识培训力度不够护士长管理
f护理差错讨论
时间：20091016出席人员王芬、侯建梅、费春艳、杨德寿、熊丽芬、陆美青、沈艳娥、晏丽庆
李艳琼讨论内容王芬：我作为带教护士，这次提醒我，带教老师必须放手不放眼，工作一定要
认真仔细，要有工作责任心，护理安全意识警钟长鸣。侯建梅：我认为工作责任心很重要，建立的带教制度、安全核查制度一定要认
真执行，认真做好工作中的每一个环节。
杨德寿：我们的工作有时很忙，但我们一定要规范操作，认真仔细核查，才能避免差错发生。
费春艳：我们科执行口头医嘱的机会很多，更应加强执行口头医嘱医嘱核查的培训学习。不但重复口头医嘱核对，还要在执行口头医嘱的同时，大声读出所给药液的量，以再次提醒告知医生已给入患者体内的药液剂量。这样能更好的避免差错的发生。
沈艳娥：是啊，做为新年资的护士，我们更应提高护理安全意识，加强业务知识的学习，多与资深老师沟通交流，才能保障科室护理质量。
陆美青：做为新护士，我应该工作认真负责，提高护理安全意识，加强业务知识的学习，，才能在顺利做好每一项工作。
总结（改进措施）李艳琼（护士长）：通过今天的讨论，大家谈了自己的想法以及工作中的小经验，
也看到了我们工作的不足之处。希望我们在今后的工作中引以为戒，严格执行核查制度，以保障科室的护理质量。总结改进措施如下：1、科室组织专题讨论，分析原因，找出不足之处，加以改进。2、组织培训学习“安全查对制度及流程”。3、带教应放手不放眼，加强工作责任心，杜绝差错发生。
f4、护士在做各项操作时，要认真仔细，严格执行安全核查制度，杜绝差错的发生。在执行口头医嘱时，可采取操作前即重复口头医嘱，操作中又大声读出已给药液剂量，以再次提醒告知医生的方法，杜绝执行口头医嘱时的差错发生。
5、加强科室医护人员的沟通，发现问题及时核查改进，避免差错的发生。
f一、事情经过：
2010年3月10日，下午1500左右，护士晏丽庆在巡回一台肠穿孔修补术加腹腔冲洗引流术时，未及时观察到负压引流瓶内引流液较多，致引流液反吸致负压吸引管内，幸好洗手护士沈艳娥及时发现，引流液未反吸致中心负压装置内，未致中心负压装置损坏，未造成不良后果。
二、原因分析
巡回护士护理安全意识缺乏术中巡视不够
护理安全管理不到位仪器设备使用培训不够
护士长
巡回护士未能及时观察负压引流瓶内的r