合作
1、参加学校综合实践等集体活动记录2、一个综合实践活动主题或一堂主题班会实施案例。3、一份研究性学习报告（高年级）。4、有参加学校或校级以上集体活动获得成绩与奖励的证据
审美与表现能力
1、学期艺术（音乐美术）课程阶段性学习考查成绩。2、有运用多种形式表现其审美情趣的作品。3、有参加学校或校级以上艺术活动获得成绩与奖励的证据
A：完整提供1－3条规定的证据有艺术作品以及参加艺术活动获奖的证据。B：完整提供1－2条以上规定的证据艺术课程阶段性学习考查成绩合格。C：艺术课程考查成绩为不合格。

f
运动与健康状况
1、能坚持锻炼身体，积极参加体育活动。2、有良好的身体素质，精力充沛，不受疾病困扰。3、能保持健康的心理状态，情绪稳定，没有不良嗜好。
1、体育与健康（体育）课程阶段性学习考查成绩。2、体检表。3、有参加学校或校级以上体育活动获得成绩与奖励的证据。
A：完整提供13条规定的证据，体育测试成绩与评价总成绩为良好以上。B：完整提供12条以上规定的证据，体育测试成绩与评价总成绩为合格。C：体育测试成绩与评价总成绩不合格。
附2：
小学生综合素质评价自评用表
学校
维度
班级
学籍号
评价结果简要说明
姓名
道德品质与公民素养学习能力交流与合作能力审美与表现能力运动与健康状况
附3：
小学生综合素质评价生（师）评用表
交流与道德品质与学籍号姓名公民素养能力能力学习合作现能力健康状况审美与表运动与

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附4：
小学生综合素质评价统计用表
学校
A等维度人数道德品质与公民素养学习能力交流与合作能力审美与表现能力运动与健康状况比例B等人数比例
班级
C等人数比例总等第人数比例备注

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