住院号：姓名：
适用对象：消化性溃疡拟行：内科治疗住院日期：年月日出院日期：年月日天
预期住院天数：15天实际住院天数：
性别：年龄：床号：
住院日数日期临床评估
第1天（住院日）
第25天
第69天
□病史询问及体格检查□评估基本生命体征□护理级别：二级□首程及入院记录□住院诊查□床位费
□评估基本生命体征□护理级别：二级□住院诊查□床位费□归档已经回报实验室检查结果□测血压测体温□静脉输液□肌注□静脉注射□针灸□穴位贴敷□耳针
□评估基本生命体征□护理级别：二级□住院诊查□床位费□归档已经回报实验室检查结果□测血压测体温□静脉输液□肌注□静脉注射□针灸□穴位贴敷□耳针
处置
□测血压测体温□准备病史资料□静脉输液□肌注□静脉注射□静脉采血□针灸□穴位贴敷□耳针
检查
□血尿常□粪常规潜血□血生化□抗HP
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f□凝血系列□乙肝五项□上消化道钡餐透视□心电图□腹部B超□胸片会诊药剂□其他□有□无□有□无□有□无
□中药水煎服日一剂□09％氯化钠注射液奥美拉唑泮托拉唑□西咪替丁□中成药
□中药水煎服日一剂□09％氯化钠注射液奥美拉唑泮托拉唑□西咪替丁□中成药
□中药水煎服日一剂□09％氯化钠注射液奥美拉唑泮托拉唑□西咪替丁□中成药
卫生材料营养排泄活动医疗卫教护理及卫教适当活动给患者告知书并进行说明入院宣教；入院护理评估；病情观察；分级护理；用药患者检查指导；住院基础护理；饮食指导变异护士签名医生签名□有□无□有□无□有□无指导；康复指导病情观察；分级护理；用药指导；康复指导适当活动适当活动
住院日数日期
第1012天
第1315天（出院日）
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f临床评估
评估基本生命体征护理级别：二级住院诊查床位费
评估基本生命体征护理级别：二级住院诊查床位费□静脉采血□静脉输液□肌注□静脉注射□测体温□针灸□穴位贴敷□耳针
处置
□静脉输液□肌注□静脉注射□测体温□针灸□穴位贴敷□耳针
检查
□血常规□粪常规潜血□上消化道钡餐透视□抗HP
会诊药剂
□有
□无
□有
□无
□中药水煎服日一剂□09％氯化钠注射液奥美拉唑泮托拉唑□西咪替丁□中成药
□中药水煎服日一剂□09％氯化钠注射液奥美拉唑泮托拉唑□西咪替丁□中成药
营养排泄活动医疗卫教护理及卫教适当活动给患者告知书并进行说明病情观察；分级护理；用药指导；康复指导变异r